梅菲，王科委，孙建锋，等．外伤性下肢动脉损伤77例治疗效果分析[J]．中华外科杂志，，60（1）：63-68．外伤性下肢动脉损伤77例治疗效果分析梅菲 王科委 孙建锋 *明魁 范家伟 李裕 官文飞｛三峡大学第一临床医学院 医院血管外科｝
临床中外伤导致的血管损伤并不少见，超过80%的动脉损伤发生在下肢，可同时合并下肢静脉、骨骼、神经、肌肉损伤，若未及时诊断或治疗不当，可能导致患者因下肢缺血坏死而截肢，甚至出现失血性休克而死亡［1］。外伤性血管损伤诊治涉及多个学科的共同协作，分析患者的急救过程和围手术期资料，对临床诊疗有积极的指导价值。目前，外伤性血管损伤的临床数据资料和文献报道相对较少，我们收集并分析我科收治的77例外伤性下肢动脉血管损伤患者的病例资料，旨在为患者的临床处理提供参考，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析年1月至年6月因外伤性下肢动脉损伤于我院治疗且临床资料完整的下肢动脉损伤患者资料。共77例患者纳入本研究，其中男性65例，女性12例，平均年龄47.4岁（范围：7~75岁）。77例患者的损伤类型包括开放性损伤56例（72.7%），闭合性损伤21例（27.3%）；损伤累及髂动脉9例（11.7%），股总动脉7例（9.1%），股浅动脉1例（1.3%），腘动脉11例（14.3%），膝下动脉49例（63.6%）；损伤原因包括交通事故伤30例（39.0%），坠落伤19例（24.7%），重物砸伤11例（14.3%），机械绞伤10例（13.0%），刀刺伤7例（9.1%）；穿透伤2例（2.6%），离断伤45例（58.4%），钝挫伤30例（39.0%）；合并骨折33例（42.9%），静脉损伤24例（31.2%），神经损伤34例（44.2%），软组织损伤67例（87.0%），合并3种及以上损伤24例（31.2%）。急性肢体缺血的临床分级［2］，Ⅰ级50例，Ⅱa级17例，Ⅱb级8例，Ⅲ级2例。二、治疗方法（一）术前诊断与处理所有患者均通过绿色通道急诊入院，术前积极预防或治疗休克；创面污染严重或预计手术时间较长患者术前预防性使用抗菌药物；对于血管损伤合并骨折或关节脱位的患者，需骨科与血管外科医师协商处理顺序。血管损伤的诊断主要依靠外伤史及体检。重点评估有无活动性出血、进展性血肿或严重肢体缺血，可通过踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）、血管超声、CT血管造影或数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）等辅助检查明确诊断。外伤疑似血管损伤的患者急诊入院后，根据血管损伤的临床症状制定不同的诊疗方案，若有活动性出血、进展性血肿或严重缺血，应立即行血管探查和修复，若无上述急诊手术指征则需动态评估，再根据危险分级决定继续临床观察还是手术干预，具体诊治流程见图1［3］。图1 下肢损伤合并血管损伤的处理流程图［3］（二）手术方法1.开放手术：血管修复方案根据血管损伤的程度和部位制定。对于非责任血管损伤，无需血管重建，可直接结扎止血。血管侧壁损伤时，若评估认为修补后管腔直径不小于原来的50%，可直接缝合修补。若血管损伤长度≤2cm，可适当游离动脉的近远端，行原位端端吻合；若损伤长度2cm，用自体静脉或人工血管桥接吻合。当血管出现严重毁损性损伤或合并污染时，可结扎止血，解剖外旁路重建血运。合并血栓时，使用Fogarty导管取栓后，再重建血管。移植物优先选用自体静脉，若自体静脉直径不匹配或长度不足，可使用人工血管。血管重建后，部分患者可能因缺血再灌注损伤或骨筋膜室综合征，需进行骨筋膜切开减压术，待病情稳定后再行二期缝合创面。2.腔内手术：对于血流动力学不稳定的出血患者或不能耐受开放手术的患者，可选择腔内手术控制出血，为后续治疗争取时机。术中造影明确损伤血管后，根据损伤情况行责任动脉栓塞、预置球囊阻断或覆膜支架植入等血管腔内治疗，在控制出血后，同期或择期行复合伤的外科治疗。对于严重肢体缺血患者，可选择支架植入术或球囊扩张术等腔内治疗，恢复血运。3.复合手术室的使用：对于严重多发伤、出血部位较深不易止血、出血分布广泛无法及时有效控制或严重组织缺血患者，建议通过绿色通道转运至复合手术室，利用手术间的CT、DSA等复合型辅助设备，及时明确损伤情况，高效处理损伤血管，为进一步的外伤处理争取时间。三、观察指标与随访方法观察患者围手术期情况、治疗效果、手术并发症（术中血管损伤及合并伤、骨筋膜室压力变化等）、术后恢复情况及再干预情况等。患者术后1、3、6、12个月及之后每年于门诊随访，随访内容包括询问患者是否存在下肢缺血症状，检查血管搏动及供区血运情况、观察创面愈合情况、评估踝肱指数、行下肢动脉超声或下肢动脉CT血管造影检查。四、统计学方法采用SPSS22.0软件进行数据分析。定量资料以均数（范围）表示，计数资料以频数（百分数）表示。
结果
一、围手术期情况77例患者中，1例累及髂内动脉的骨盆骨折患者和1例累及股总动脉的多发伤患者，因损伤严重，于术前发生循环衰竭死亡；75例患者接受血管相关手术，其中67例行开放手术，包括动脉结扎术24例、动脉重建术40例、覆膜支架植入术1例、截肢术2例；8例行动脉栓塞术。24例接受动脉结扎的患者中，23例结扎了膝下3支动脉中的1支，术后恢复良好；1例腘动脉挫裂伤合并腘动脉血栓形成患者，首次手术仅清除血肿、结扎腘动脉，于二期行仰卧位膝内侧切口入路重建股-腘动脉，术后血流通畅。40例动脉重建的患者中，28例行血管端端吻合或血管修补，12例取自体大隐静脉行动脉重建（图2），15例患者术后行骨筋膜切开减压术，6例患者保肢失败行二期截肢术（表1）。非截肢术的平均手术时间为min（范围：45~min），截肢术的平均手术时间为min（范围：~min）。患者平均出血量为ml（范围：50~ml），13例患者围手术期接受输血治疗，平均输血量为2U（范围：1~5U）。图2 闭合性下肢骨折合并腘动脉、胫前动脉、胫后动脉损伤患者（男性，51岁）行自体大隐静脉动脉重建术中照片：2A示近心端吻合口，大隐静脉端侧吻合于股浅动脉远端；2B示远心端吻合口，大隐静脉与胫后动脉端端吻合；2C示远心端吻合口，大隐静脉与胫前动脉端侧吻合；2D示行股动脉-自体大隐静脉-胫前动脉-胫后动脉旁路移植后患肢整体观表1 8例因下肢动脉损伤导致截肢患者的临床资料8例患者行髂内动脉栓塞治疗（图3），均为骨盆骨折合并髂内动脉损伤患者，因血红蛋白进行性下降行诊断性DSA，明确责任血管后栓塞。所有栓塞患者的出血情况均得到有效控制，其中5例术后病情稳定，3例患者因损伤严重、术后发生多器官功能衰竭死亡。栓塞手术平均时间为90min（范围：60~min），患者平均出血量为ml（范围：~ml），围手术期均给予输血治疗，平均输血量为4U（范围：2~8U）。图3 髂内动脉出血患者（男性，77岁）行腔内栓塞治疗前后数字减影血管造影图像：3A示术前图像，可见髂内动脉损伤，造影剂外渗（箭头所示）；3B示弹簧圈栓塞后，造影外渗消失本组77例患者中，19例转运至复合手术室治疗。髂内动脉损伤接受栓塞止血的患者8例中，5例存活；另11例复合损伤患者在复合手术室处理外伤的同时行血管造影和重建，10例成功保肢。77例患者总体病死率为6.5%（5/77），截肢率为10.4%（8/77）（表1）。二、随访情况患者术后平均随访17个月（范围：2个月至8年）。1例股动脉损伤行自体大隐静脉旁路移植患者，术后半年复查下肢动脉CT血管造影发现远端吻合口狭窄30%，2例腘动脉血管修补患者随访1年出现ABI0.8，但无间歇性跛行症状，未再次干预。5例患者因下肢损伤严重，骨折及皮肤损伤延迟愈合，其中2例为截肢残端创面愈合欠佳，后经多次清创于术后3~5个月逐渐愈合，另外3例为血管损伤合并胫骨骨折，术后胫骨愈合延迟，但未出现血管缺血症状。其余患者均恢复良好，无其他严重并发症发生。
讨论
一、血管性损伤的评估开放性血管损伤常伴有出血或缺血表现，体检较易发现，而闭合性损伤病情隐匿，临床表现更为复杂，常于术中探查或因术后发生迟发性缺血而被发现。由于漏诊和延迟治疗等问题，闭合性损伤的截肢率和病死率均较高。既往有研究者分析了例四肢动脉损伤患者的临床资料，其中下肢动脉损伤占37%，下肢动脉损伤组的闭合性损伤率高于上肢动脉损伤组（56.2%比37.4%，P0.01），而闭合性损伤患者的病死率和截肢率均高于开放性损伤组（4.8%比3.8%，P=0.03；6.7%比1.3%，P0.05）［4］。本研究中5例死亡患者均为闭合性损伤患者，提示我们及时发现和明确血管损伤是外伤急救的重要原则［5］，对于闭合性损伤，更应
