肺结节全接触
前言：随着临床高分辨率CT使用的普及与人们健康检查的增加，越来越多的肺部结节被发现，其中部分结节是早期肺癌，导致所有检出肺结节的患者高度恐慌，社会上也出现许多不科学的说法，并误导人们花费大量金钱及时间购买所谓保健品或接受不合理的治疗。本文是医院胸外科副主任、主任医师叶建明总结20多年胸外科临床一线工作的经验，仔细钻研成百上千份肺结节的影像表现与术后病理类型，并作反复比对，结合专业影像文献、治疗指南及大量图例等提出的涵盖肺结节的诊断与良恶性判断、肺微创手术的介绍以及作为一个临床医生视角对于肺结节诊治的感悟等多方面内容，必定会让你对肺结节能有一个较为全面科学的认识。(特别提醒：文中所提出的意见建议更多的是从一个临床医生角度观察总结，虽参照相关指南，但仍可能与规范指南有一定出入。任何依此文所做的治疗处理选择作者概不负法律责任)
第一篇 认识肺结节
（一）什么是肺结节
肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影。大于3厘米的称肿块。肺结节依其密度不同可分为实性结节、部分实性结节、磨玻璃结节。其中部分实性结节的恶性可能性最大，磨玻璃结节次之，实性结节，尤其是小的实性结节结节最可能是良性的。
（二）如何判断肺结节的良恶性
首先检查发现的大部分结节是良性的。其次检查发现肺结节一定要请以胸外科为主的专家仔细阅片以判定是否需要进一步检查还是随访观察即可(因为胸外科专家有个优势：他们能够在手术取得病理确诊后将影像表现进行对比总结)。个人总结以下情况需要警惕：
?从结节大小上来讲：
1.CT上直径在1厘米以上的任何结节；
2.大于5毫米持续存在的纯磨玻璃结节(观察6个月若持续存在不管有无进展均多数是恶性的，病理上以腺瘤样不典型增生或原位腺癌可能大些，少部分为微浸润腺癌。进展往往非常缓慢，视患者意愿及结节所在部位是否为优势部位个体化决定手术还是观察随访；
3.大于8毫米的部分实性结节恶性可能非常大，而即使小于8毫米的部分实性结节也需3个月就复查对比；
4.任何小于5毫米的结节多数情况下可以半年到1年后复查再定，虽然有时微小的结节也是恶性的，但适当的观察不影响预后。
?从结节形态上看：
1.结节与正常肺组织之间界限非常清楚的恶性可能性大；
2.结节密度不均呈混杂密度或均匀较大纯磨玻璃结节也基本是恶性的；
3.有胸膜牵拉(不管是肺表面的脏层胸膜还是叶间裂部位的胸膜)的恶性可能性大；
4.结节有浅分叶、细毛刺，密度较高而与周围肺组织边界不清的恶性可能性大（这与前面讲的界限清似乎又不太好理解，其实我的意思是“密度低而界限十分清晰或者密度高而界限欠清甚至有细毛刺”则多数是恶性的）；
5.磨玻璃或混合磨玻璃结节存在小空洞的恶性可能性大；
6.影像上似慢性炎表现，而没有炎症相关的其他异常，特别当所谓炎症区域内部分或一侧与正常肺组织之间界限非常清楚的基本上是恶性的。
?从结节发展情况来看：所有随访中增大进展的都需要考虑恶性可能、不进展而持续存在的纯磨玻璃结节也需考虑恶性。
（三）发现肺结节如何处理
首先明确：对于早期肺癌，手术切除是目前唯一确定最有效的治疗方式。任何保健品目前没有证据表明对肺癌有效，中草药也只能起到辅助调理的作用，临床上确定为肺癌的病人几乎没有碰到过服中药后完全治愈的。个人总结可以遵循以下处理原则：
1.如果你做的普通CT平扫，在专科医生认为需进一步行高分辨率薄层CT扫描或靶扫描的请先行相应检查以获取更多关于肺结节的信息，便于更准确判断其良恶性；若由专科医生仔细阅片后认为尚不能确定或只需复查的由医生决定复查时间间隔；
2.若医生认为炎症不能除外的，请口服或静脉抗炎治疗10-12天左右，休息1个月后再复查胸部CT扫描来对比判断；医院同一台机器同样条件扫描为宜，可比性更好；
3.实性结节或混合磨玻璃结节考虑恶性可能大的建议尽早手术切除病检及治疗；
4.纯磨玻璃结节即使考虑恶性可能性大，若思想上没有能够接受手术，也可定期复查进展后再手术(时间间隔由医生建议判定)，或者随访一段时间后不变化也可接受手术。
肺手术的变迁：经历了从“大切口开胸?胸腔镜辅助小切口?胸腔镜下肺微创手术”的逐渐发展过程。从开放到微创腔镜下手术是革命性的，腔镜普及后，许多医生在原来的常规三孔或四孔基础上做了一些改进，进一不减小了创伤，促进术后快速康复。
（四）肺结节手术有哪些方式
肺结节的手术基本上都能胸腔镜下微创切除，术后住院时间多数在2-7天之间。微创手术有单孔、单操作孔、三孔及四孔等不同，开孔数目与治疗效果无关，操作方便性上多孔优于单孔。对于熟练医生来说，不管几孔都相对安全。
肺切除的方式一般来讲有以下几种：
1.肺局部切除(楔形切除)术：针对结节小于2厘米，位置在肺较表浅的位置，部分术前需要先定位，手术操作时间只需几分钟，术后2-3天多可出院，病理上应该是良性结节、腺瘤样不典型增生或原位腺癌，部分微浸润性腺癌也可采取此术式；
2.肺段切除术：结节小于2厘米，位置较能楔形切除的那些病灶深，但还是确切位于肺叶的某一肺段内，行肺段切除能完整切除病灶，又能取到相应淋巴结以判定是否有转移，若淋巴结有转移需进一步行肺叶切除，病理上应该以微浸润性腺癌为主，部分位置较深的原位腺癌或恶性度较低的浸润性腺癌；
3.肺叶切除术(并清扫相应淋巴结)：结节位置深，肺段切除时可能刚好在段间位置，无法保证切缘安全或病理为浸润性腺癌，任何病理类型结节大于2厘米都建议肺叶切除。部分较小的浸润性腺癌，且恶性度低或倍增时间大于天的因转移可能性小，也可以行亚肺叶切除(优选肺段切除，也可酌情选用楔形切除)。
?当为多发结节时，可能需联合应用多种术式，比如肺段切除+楔形；联合肺段切除；肺段切除+肺叶切除等各种不同组合形式。
?当为中央型肺癌或侵犯肺门区结构，可能需行袖式肺叶切除或全肺切除。
（五）肺结节手术后需不需要化疗或放疗
因肺小结节手术基本上都没有淋巴结转移，且直径在3厘米以内，在肺癌的分期中属于Ⅰa期，均不需要化疗或放疗，但若术后病理提示存在淋巴结转移或是小细胞肺癌，则需要进一步辅助化疗或放化疗。
（六）多发结节时如何决策
多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，除外转移性肿瘤后，临床上多原发肺癌非常常见。在由专科医生认为需要手术处理时，视情况同期或分期手术，若多个结节在同一叶肺内，且恶性可能性大，只需行肺叶切除。若不在同一肺叶，则灵活运用不同的手术方式，尽可能将危险性大的结节全部切除。而当多发结节分散在两侧肺时，需要依患者年龄、肺功能情况、全身体质情况、各结节的形态密度恶性可能性大小综合考虑。
（七）有没有办法预防肺癌的发生
肺癌的发生是多种因素综合作用的结果，包括外因、内因。据中国控制吸烟协会副会长、中国胸外科肺癌联盟主席、医院胸外科主任支修益教授介绍：这是个被"气"出来的病!包括“三“霾和”五“气”，三“霾”包括室外的雾霾、室内的烟霾和心里的阴霾；五“气”即室外大气污染、室内空气污染厨房油烟气和房屋装修装饰材料VOC污染，第五个"气"是爱生闷气或心理污染。人们生活中几乎不可能完全注意或杜绝以上所有的因素，所以从根本上来没有有效的办法来预防。但我们能改变不良的生活方式、注重锻炼身体、放松心情保持乐观开朗的心态来减少其发生的概率。最重要的还是不管有无不适，定期的低剂量螺旋CT检查，做到早期发现，早期治疗，以不断提高肺癌的长期生存率。
（八）有哪些较为明显的特征可提示结节为良性
临床更多见的良性结节有些什么特征呢？个人总结有以下方面：
1.结节边缘特别光滑
2.结节小而密度却很高，邻近胸膜却无胸膜牵拉
3.高密度结节边缘模糊
4.密度较高的蜂窝状表现慢性炎可能性大
5.结节非圆形或类圆形，有棱角或长毛刺
6.有卫星灶或钙化
（图一示肺磨玻璃结节）
第二篇肺胸腔镜微创手术到底是怎么回事
（一）什么是肺微创手术？
从广义的角度来讲，所有减少手术创伤、缩短住院时间、促进快速康复、利于机体功能恢复或锻炼，甚至减少住院费用等方面都可以算是微创。但在临床上，狭义的肺微创手术，主要是指手术切口的缩小，对胸壁损伤的减少，以及由此带来的住院时间缩短。当然，对于肿瘤的根治性切除来讲、治疗效果来讲，不管微创手术、胸腔镜辅助小切口手术或者常规开胸手术，都应该没有明显的区别，手术操作本身的安全性，是微创做不下来，改为小切口辅助，小切口辅助还是不能做，可以再改为常规的开胸手术。所以，常规开胸手术是基础。
（二）胸腔镜手术是怎么来完成的？
常规的开胸手术，我们通过电刀、超声刀、剪刀、分离钳等器械的解剖游离，将需要切除的肺叶之肺动脉、肺静脉、支气管分别切断并用针线缝合残端，最终可以移除病肺。而胸腔镜下的手术，由于医生的双手无法直接伸入胸腔操作，必须要用一定的器械帮助完成解剖分离以及缝扎这些动作。
手术时医生的眼睛是盯着电视屏幕看的，双手通过专用的器械在胸腔内操作。而血管支气管的切断与缝合就要用到一种特别的器械：腔镜下的切割缝合器。在医生用电钩、超声刀等将需要离断的肺动脉、肺静脉、支气管等解剖游离出来后，用切割缝合器通过相应结构，夹闭后即可激发完成切断与两侧残端的缝合。若手术过程中发现血管与支气管之间的淋巴结粘连致密，纤维化或钙化，腔镜下非常难以分离解剖时，就需要中转开胸或者小切口辅助下来完成手术，这也是中转开胸或术中出血最主要的原因。
（三）胸腔镜手术普遍开展以来还有哪些改进？
肺的手术，从常规开胸到全胸腔镜下手术，是具有革命性的，因为他的视野、视角、操作的习惯等方面都与原来的不一样，患者术后恢复明显好于传统开胸，而且更快，术后渗血渗血也更少。但人们仍在微创方面进行了一些改进，包括：从常规的三孔或者四孔手术逐渐向单操作孔或者单孔等方向努力；麻醉从双腔气管插管向不插管（使用喉罩）方向努力；术后的引流管从放两根到一根，再到一根细管，甚至在部分病人中不再常规放置引流管。但这些都在胸腔镜微创手术的范畴，是改良与改进，并无根本上的区别。手术还是应该以病人的安全放在第一位，在保证安全的前提下，尽量做到肿瘤根治及保留尽可能多的正常肺组织。
（四）胸腔镜手术费用如何？术前术后分别需要住院多久？
对于胸腔镜下肺楔形切除来讲，术后住院一般在2-3天左右，而肺段或者肺叶切除的病人，一般术后需要住院5到7天。术前的检查准备多数在两天或者三天，年纪轻的患者，也往往今天入院，明天就手术了。医院收费标准略有差异，因为切割缝合器医保不能报销，也因不同产家收费也不完全一样。总体来讲，肺楔形切除总费用在2-3万元左右，自费1.5万上下；肺叶或肺段切除在4-5万元左右，自费2.5-3万左右，因是否合并其他慢性疾病或前期是否已经产生费用而有所不同。
（五）胸腔镜手术安全性如何？术后恢复到能正常上班劳动需要多久？对身体有些什么影响？
医院以及我所在医疗组以往病人的情况总结来看，胸腔镜肺手术的安全性还是非常高的，没有发生围手术期死亡的病例；绝大部分手术不需要中转开胸，有些年纪大，长期吸烟，淋巴结纤维化钙化的病例，术中发现难操作时有中转开胸手术的案例，比例也不高；术后发生支气管胸膜瘘的病例，自年独立开展胸腔镜肺叶切除术以来确切的只有一例，经过处理恢复了健康。
对肺功能的影响，我经常打一个比方：如果术前的肺功能让你能够一口气走上五楼，那么肺叶切除以后，当你走上三楼半或者四楼大概与以前走上五楼时一样累。术后4-6周普通上班估计都没什么问题，重的体力劳动会需要更长时间的休息与恢复。对于肺部分切除的病人，对肺功能的影响非常小，主要的影响还是切口疼痛，以及皮肤局部麻木不适的影响。轻巧的工作，在术后一到两周就可以进行，强度大的工作，适当延长休息时间。
（图二示胸腔镜手术中）
第三篇肺微创手术之我见
（一）关于肺小结节的检查方式
低剂量螺旋CT检查最有用
?低剂量胸部CT扫描是发现肺部小结节最有效的检查方法，而且需要薄层扫描，以免遗漏。胸片在小结节的诊断中几乎没有什么作用，特别是磨玻璃结节是无法显示的；
?核磁共振在肺结节的诊断中作用有限，不推荐；
?PET-CT需要自费，而且高达元以上的检查费用，由于肺小结节以磨玻璃表现为主时代谢并不活跃，所以PET-CT其实并不敏感。不需要在CT无法确定，建议随访观察时，再行PET-CT检查。
（二）关于手术切口的选择
几孔区别不大，安全最重要
?胸腔镜手术与传统大切口开胸手术相比，是颠覆性的，病人的创伤明显减小，恢复更快，术后并发症更少；
?胸腔镜选择四孔、三孔、单操作孔或单孔在对病人的创伤方面虽有一定区别，但没有本质上的不同，所以不管选择几孔都对术后的恢复影响甚微；
?若全胸腔镜下操作困难或术中出血，适当将操作口延长到8-10厘米许，在胸腔镜辅助下完成手术，从临床几例病人的恢复来看，与全胸腔镜之间并无特别大的不同，术后5-7天一样可以顺利出院；
?胸腔镜辅助下小切口手术在一定的条件下，医院里仍是非常好的一个选项。
（三）关于微创的理解
微创是人作为一个整体的快速康复
?肺手术的微创最主要是病人作为一个整体创伤小，恢复快，心理上能接受，而不单是切口小、免插管、不放引流管等这些小的改进；
?若因为追求形式创伤更小，牺牲手术时间（更长的麻醉及手术时间）、牺牲手术效果（肿瘤切除的彻底性及存在淋巴结转移时清扫情况）不是真正的微创；
?几孔的选择以及是否中转小切口开胸手术，应该视医生自己的技术水平、医院整体的综合能力等综合考虑。不管如何，要以病人的安全及肿瘤的根治为目的，在此基础上尽量缩小手术时间、麻醉时长，减少对机体的创伤；
?外科手术的技术发展是个循序渐进的过程。个人理解应该是开胸基础比较好，再改进到多孔胸腔镜手术，多孔比较熟练后尝试单操作孔，单操作孔熟练运用后改进到单孔胸腔镜手术。而且要视患者具体情况灵活采用。外科操作还是应该一步一个脚印，脚踏实地更妥当。
（四）关于手术方式的选择
能少切尽量少切点
?对于实性的肿块，需按指南行肺叶切除及淋巴结清扫术；
?对于以磨玻璃成份为主的肺小结节，靠近外周可以楔形切除的尽量楔形切除；不适合楔形切除而肺叶切除又感觉比较多时，部分患者可以考虑肺段切除；位于肺叶较中央部位，实性成份比较多，进展比较快的仍宜肺叶切除并清扫淋巴结；
?对于多发结节，当考虑多原发肺癌时，相对更要慎重些：若在一叶，视结节情况决定切除范围；若在多叶，尽量楔形切除或者肺段+楔形切除；双侧时视结节情况一般分开手术，先处理主病灶；
（五）关于中转开胸或小切口辅助的意见
病人的安全及手术的顺利应该在第一位
?若手术组对某一术式还不熟悉，或者尚不熟练，及时的中转开胸或辅助小切口下手术，相比“坚持到底（有时甚至5-6或7-8小时）”更为合理。由于操作时间及麻醉时间延长，纠结于切口的微创而导致机体更大的整体创伤是不妥当的；
?同理若术中出血，医院迅速中转进胸控制出血，快速完成手术也是更加有利于病人；
?凡事都有第一次，但若为开展新的术式，而将本来可以楔形切除的病例改为肺叶切除或肺段切除，扩大切除范围，在效果没有区别的情况下做了更大的手术，亦不是合理的术式选择。
（六）关医院手术的事宜
合适的才是最好的
?对于以磨玻璃成份为主的肺小结节，不管是肺楔形切除、肺段切除及肺叶切除，在已医院，无论在哪里开都没有大的区别；
?对于周围型肺癌伴有纵隔淋巴结转移时的手术，淋巴结医院或医生会有一定差别。主要影响病期的判断与术后辅助治疗的依据，对总体预后影响也不大；
?一般中央型肺癌需袖式切除或伴有多发纵隔淋巴结肿大而又可以手术切除时，医院仍能胸腔镜下切除重建，医院需要小切口辅助或开胸下完成手术，但从经济性、方便性及术后随访复查等总体上的看，可以仁者见仁、智者见智；
?中央型肺癌需行袖式切除或支气管肺动脉双袖式切除难度非常大的患者，更大的医疗中心有更多的病例与经验，医院医院手术更妥。
（图三示单孔胸腔镜手术时的切口情况）
第四篇肺微创手术患者及家属要注意的事项
（一）家属
1.肺小结节最后即使确诊为肺癌，多数均是非常早期的，极少复发或转移，在病人面前不宜表现过于悲观，因为切了就好了；
2.鼓励患者勇敢面对手术，帮助树立战胜疾病的信心，术后悉心照料与陪伴，精神上的支持也非常重要；
3.与医生与院方主动沟通，医院及某医生，就要充分信任，认真听取医生的建议与意见，及时提出自己的疑问，获得医方的解答；
4.敦促术后锻炼康复及按医嘱定期复查，对于术后化验确定为非早期的患者还要遵嘱化疗或放疗等综合治疗。
（二）患者
1.接受即成事实－生了肺结节，可能是恶性的，需要手术治疗；
2.多与家人交流沟通，共同面对疾病，树立战胜疾病的勇气与信心；
3.与医护人员交流沟通，了解自己疾病情况，配合医方完善相关检查及术前准备；
4.术后有效的咳嗽对于肺手术患者来说是最最重要的事情。若有疼痛不适及时请医生帮助解决，不能影响咳嗽排痰，促进余肺膨胀；
5.少量多餐进食，保证营养摄入总体足够，才能利于康复，才有力气咳嗽与活动；
6.保证睡眠。可以通过药物、中药、针炙等各种方法，休息的好，才能吃的好，才能有力气咳嗽，才能快速康复；
7.按医嘱定期复诊。
（三）什么是“发”物，要不要忌口？
1.哪些是“发”物：传统上“发物”是指能“助邪发病”的食物，具有加重疾病变化的特点，特别是指能诱发旧病宿疾的食物。古代医家把疾病应忌口的饮食分为六类，即生冷、黏滑、油腻、腥膻、辛辣、发物。属于“发物”的食物一般以温热性居多，甘、辛味居多。如一般我们所认为的猪头肉、鸡肉、羊肉、狗肉、鲤鱼、香菇、竹笋等。
2.“发”物何来：发物证据来自中医经典典籍，比如《*帝内经》、《金匮要略》、《普济方》、《证治要诀》等。其中，《*帝内经》源远流长，《金匮要略》撰于三世纪初，《普济方》刊于年，《证治要诀》则由明朝戴元礼撰写。在当今讲究循证医学的年代，尚无明确的临床证据证实发物可以导致肿瘤复发转移。而在那些支持发物致癌的文献中，其相关证据均是“引经据典”，即均是在采纳古籍的基础上，以一种类推的方式指出发物可能导致肿瘤复发转移，进而提出自己的观点与看法。这个方法，本身就极不严谨，极不科学的。
3.辩证严谨的表述：尚无证据证实发物会导致肿瘤复发，也尚无证据证实发物不会导致肿瘤复发。但至于何者为发？则真正要因地制宜、因人制宜。良好的饮食，应该是一种与适应机体内环境的、营养均衡的饮食习惯。
延伸阅读：医院胸外科叶建明诊疗组简介
医院心胸外科成立于年，是我市最早成立的心胸外科病区之一，目前有专科病床45张。在编医护人员23人，其中医生8人，主任医师3人，分为范庆浩组（4人）、章晓毅组（2人）、叶建明组（2人）。年由叶建明组的谭海栋副主任医师首先独立开展胸腔镜下肺叶切除术，极大鼓舞了科室所有人员，此后肺微创手术之发展迅速，年手术量快速增长，从年20几台到年增长到余台，翻了近10倍。其中叶建明组年肺结节手术量占全科近45%,在各诊疗组中首次超过台，所有肺结节手术的恶性符合率达到94.3%。目前常规独立开展胸腔镜下肺叶切除、肺段切除、全肺切除及胸腔镜辅助下小切口袖式肺叶切除术以及胸腔镜纵隔肿瘤切除等手术。
叶建明感谢您的赞赏