上肢骨、关节损伤
第一节锁骨骨折
1、病因与分类
锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。
2、临床表现和诊断
（1）锁骨骨折后出现肿胀、淤斑，肩关节活动使疼痛加重。（2）病人常用健手托住肘部，头向患侧偏斜，以减轻疼痛。（3）有局限性压痛，可扪及骨折端，有骨摩擦感。（4）胸部正位X线片辅助诊断。
3、治疗
儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。
第二节肱骨干骨折
概要
骨干中下1/3断后外侧有桡神经沟，此处骨折易发生桡神经损伤。
病因
直接暴力
粉碎性骨折
间接暴力
中下段1/3骨折，斜型或螺旋形骨折
1、上1/3骨折（骨折线在三角肌止点以上）
（1）近端向内、向前移位。（胸大肌、背阔肌、大园肌牵拉）
（2）远端向外、上方移位。（三角肌、肱二头、三头肌牵拉）
2、中1/3骨折（骨折线在三角肌止点以下）
（1）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牵拉）
（2）远端向上移位（肱二头肌、肱三头肌牵拉）
3、下1/3骨折
断端移位随前臂和肘关节位置而定，常有成角、内旋。
第三节 肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或骨折线经过骺板造成了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。
一、伸直型肱骨髁上骨折多为间接暴所致，患者多有摔倒手着地的外伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈曲位。通常是近折端向前下移位，远折端向后上移位，但肘后三角关系正常。此骨折近段向前下移位，极易压迫或刺伤肱动脉，再加上组织水肿、局部肿胀，容易会出现前臂骨筋膜室综合征，导致前臂缺血性肌挛缩。
治疗
手法复位外固定。
第四节尺桡骨骨折
1、临床表现和诊断
尺骨上l/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位，称为★孟氏(Monteggia)骨折。
桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位，称为★盖氏(Galeazzi)骨折。
2、治疗
手法复位
第五节桡骨下端骨折
解剖概要
桡骨下端骨折是指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折。
病因与分类
根据受伤的机制不同，可发生伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。
一、伸直型骨折((Colles骨折)
临床表现和诊断
即侧面看呈“银叉“畸形正面看呈”枪刺样“畸形。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。
治疗
以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。
二、屈曲型骨折(Smith骨折)
临床表现及诊断
X线拍片可发现典型移位，近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，与伸直型骨折移位方向相反，称为反Colles骨折或Smith骨折。
治疗
主要采用手法复位，夹板或石膏固定。
三、桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折)
肩关节脱位
前脱位最为常见。(一)临床表现及诊断1．一般表现
外伤史，主要表现为肩关节疼痛，周围软组织肿胀，关节活动受限。健侧手常用以扶持患肢前臂，头倾向患肩，以减少活动及肌肉牵拉，减轻疼痛。
2．局部特异体征：①弹性固定
上臂轻度外展前屈位；
②Dugas征阳性
患肢肘部贴近胸壁，患手不能触及对侧肩，反之，患手已放到对侧肩，则患肘不能贴近胸壁；
③房间畸形
从前方观察患者，患肩失去正常饱满圆钝的外形，呈“方肩”畸形；
④关节窝空虚
除方肩畸形外，触诊发现肩峰下空虚，可在腋窝、喙突或锁骨下触到脱位的肱骨头。
3．影像学检查
X线检查，可以了解脱位的详细情况，包括脱位的类型，还能明确是否合并骨折。
(二)治疗手法复位+外固定。手法复位多采用Hippocrates法(足蹬法)。
第二节 肘关节脱位
肘关节脱位临床表现：1．患者有外伤史，以跌倒后手掌着地最常见。2．外伤后肘部疼痛、肿胀、活动障碍。3．前臂半屈位弹性固定，不能被动伸直；4．肘后空虚，可触到凹陷。5．肘后三点关系完全破坏，失去正常关系。
第三节 桡骨头半脱位
(一)好发年龄及发生机制多发生在5岁以内，以2-3岁最常见。小儿的桡骨头未发育好，桡骨环状韧带仅为一片薄弱的纤维膜，当其腕、手被向上提拉、旋转时，桡骨头即向远端滑移脱位，使环状韧带嵌入肱骨小头和桡骨头之间，取消牵拉力后，环状韧带的上半部来不及退缩，被卡压在肱桡关节内，使桡骨头不能回到正常解剖位置，形成桡骨头半脱位。
▲(二)临床表现及诊断1．有腕、手被向上牵拉史。2．患儿受伤后，因疼痛而哭闹，并且不让触动患部，不肯使用患肢，特别是举起前臂。3．检查发现前臂多呈旋前位，略屈曲；桡骨头处可有压痛，但无肿胀和畸形。4．肘关节活动受限，如能合作，可发现旋后受限明显。5．X线检查无阳性发现。
(三)治疗手法复位多能成功。多采用旋转法，复位成功时常能感到轻微的弹响，而且疼痛消除，患儿能停止哭闹，并可抬起前臂用手持物。复位后不必固定，但不可再暴力牵拉。
髋关节脱位
(一)分类及临床表现按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
1．髋关节后脱位的典型表现(1)有明显外伤史，通常暴力很大。(2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
2．髋关节前脱位的典型表现
髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
3．髋关节中心脱位的典型表现
患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
(二)髋关节后脱位的并发症坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。
(三)后脱位治疗单纯髋关节后脱位多采用手法复位。1．复位
复位宜早，最初24～48小时是复位的*金时期。常用Allis法复位，即提拉法。
2．固定
复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。
3．功能锻炼。
第六节股骨颈骨折
成人股骨头的血液供应有多种来源：
①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环；
②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头；
③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
一、病因与分类
★1．按骨折线部位分类
(1)股骨头下骨折
发生股骨头缺血坏死的机会很大。
(2)经股骨颈骨折
(3)股骨颈基底骨折
骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。
2．按X线表现分类
(1)内收骨折
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50。，为内收骨折。
(2)外展骨折
远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30。为外展骨折。
二、临床表现与诊断
中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至完全不能行走。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间。若外旋畸形达到90°，应怀疑有转子间骨折。
x线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。
三、治疗
非手术疗法无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定性骨折，选择非手术方法治疗。下肢皮肤牵引，卧床6～8周。
第七节股骨干骨折
1．概述
股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。
2．诊断
（1）病史
有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。
（2）体征
患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。
（3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。
3．治疗
（1）非手术方法
大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。
①横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。
②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。
③产伤引起的新生儿股骨干骨折：可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。
④3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。
⑤超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。
（2）手术疗法
①手术指征
非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。
②手术方法
切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。
第八节胫腓骨骨折
1．解剖概要
胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。
胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。
胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。
2．临床表现和注意点
（1）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；
（2）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。
3．病因与临床表现
直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。
4．治疗
恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。
第四节 髋关节脱位
(一)分类及临床表现按股骨头脱位后的方向可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。
1．髋关节后脱位的典型表现(1)有明显外伤史，通常暴力很大。(2)有明显的疼痛，髋关节不能活动。(3)患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。
(4)可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。(5)部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复。神经损伤原因为股骨头压迫，持续受压使神经出现不可逆病理变化。
2．髋关节前脱位的典型表现
髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
3．髋关节中心脱位的典型表现
患肢缩短情况由股骨头内陷的程度决定；由于后腹膜间隙内出血甚多，可以出现失血性休克。
(二)髋关节后脱位的并发症坐骨神经损伤，大多数为挫伤或股骨头压追所致。表现为膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉消失。
(三)后脱位治疗单纯髋关节后脱位多采用手法复位。1．复位
复位宜早，最初24～48小时是复位的*金时期。常用Allis法复位，即提拉法。
2．固定
复位后患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周。不必石膏固定。
3．功能锻炼。
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