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血管造影可以反应血流动态情况，对疾病诊断贡献巨大；说到底，还是考察解剖结构！
今天和大家分享一例特殊病因的脑出血，由中心静脉疾病引起的脑出血。也许此刻你大脑的活动是这样的：
别急，谜底慢慢为你揭晓
这一特殊的病例发表在Neuroradiology上[1]。患者男性，53岁，因为意识受损和癫痫持续状态入院。入院时美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS评分）为10分，格拉斯哥评分14分。患者的症状逐渐改善，NIHSS评分下降至3分。患者接受了进一步的检查评估。
患者既往史显示患者有终末期肾脏疾病（end-stagerenaldisease，ESRD），并接受透析治疗4年，左侧手臂有动静脉造瘘。
患者入院时进行了CT扫描、CTA检查和核磁共振成像（MRI）检查。CT平扫显示左侧颞叶多灶性出血伴有中度的中线移位（图1）；CTA和MRI显示左侧大脑半球皮质静脉充血（图2）。这一检查的结果，让我们有理由怀疑存在硬脑膜动静脉瘘导致了皮质静脉充血。但是检查却并未发现动静脉分流。
图1左侧颞叶多灶性出血伴有中度中线移位
图2左侧大脑半球皮质静脉充血
常规的检查手段未发现病因，那么脑血管造影能否有阳性发现呢？
遗憾的是，脑血管造影的确发现了左侧大脑半球静脉充血以及静脉显影延迟（图3），但是却未发现脑内动静脉分流。
图3DSA未发现动静脉分流
那么问题应该是出在其他血管上了。
进一步的检查发现，左侧肱动脉注射造影剂，显示透析造瘘通过性良好，反向血流经过左上肢的静脉进入左侧锁骨下静脉，接下来，血流却没有顺利的回到左心房，而是经过左侧颈内静脉和左侧横窦进入了脑静脉系统，甚至进入了右侧颈内静脉。就这样，返流的血流充满了左侧皮层静脉。经测量，左侧颈内静脉的平均静脉压为45mmHg。而上腔静脉的静脉压为13mmHg。严重的左侧皮层静脉返流导致了左侧颞叶多灶性出血。
至此，你可能猜到了哪个部位的血管出现了问题
答案就是左侧头臂静脉狭窄。
图4显示了此例患者左侧头臂静脉狭窄，血液返流进入左侧颈内静脉。返流的血流走向见图5。可见左侧软脑膜静脉充血以及右侧脑静脉窦返流以及右侧颈内静脉显影。最终患者进行了左侧头臂静脉支架置入术，之后的造影显示血流顺利通过左侧头臂静脉（图6）。
图4DSA显示左侧头臂静脉狭窄
图5DSA显示返流的血流走向
图6左侧头臂静脉支架置入术后
左侧头臂静脉狭窄是中心静脉疾病的一种。中心静脉主要包括下列静脉：
■颈内静脉
■锁骨下静脉
■头臂静脉
■腔静脉
■髂静脉
■股静脉
这些静脉位于身体的躯干部位，解剖位置较深，回流外周的静脉。根据既往文献，中心静脉疾病被定义为胸部的中心静脉，包括头臂静脉、锁骨下静脉和颈内静脉等发生至少50%的狭窄[2]。
既往研究显示，透析人群中，中心静脉疾病的发生率可高达23%，这其中接近41%的患者存在相关并发症。与普通人群相比，慢性透析患者脑卒中的发生率高于普通人群，尤其是颅内出血的风险是正常人群的10倍。并且患有终末期肾脏疾病接受血液透析造瘘的患者发生颅内出血的风险比接受腹膜透析的患者更高。
那么，为何接受血液透析造瘘的患者容易发生中心静脉疾病呢？
文献显示可能的原因是造瘘后同侧较高的血流量导致血流动力学变化，可以增加剪切应力，促使血小板聚集及血管内膜增生，从而促进狭窄的发生或加剧[3]。
中心静脉疾病通常表现为同侧肢体、胸壁及颜面部肿胀，同侧肢体、胸壁的压痛，也可出现胸壁等部位的浅表静脉曲张，甚至导致透析不足[2，3]。
对于接受血液透析治疗伴有中心静脉疾病的患者，中心静脉疾病也可能影响脑循环的血流动力学。例如对于前文中介绍的患者，静脉返流导致了皮层静脉压增高，最后导致了多发性皮层出血。但是对于中心静脉疾病影响脑循环血流动力学的临床表现和治疗时机，仍然需要更多的深入研究。
今天和大家分享了由中心静脉疾病引起的脑出血。这类特殊人群的脑血管病，希望你也不要忽视哦。
参考文献：
[1]Haruma，J.，Escalard，S.，Smajda，S.，Piotin，M.（）.Lefttemporalhemorrhagecausedbycerebralvenousrefluxofabrachio-brachialhemodialysisfistula.Neuroradiology，62（10），–.
[2]Modabber，M.，Kundu，S.（）.Centralvenousdiseaseinhemodialysispatients：anupdate.Cardiovascularandinterventionalradiology，36（4），–.
[3]马玮，傅麒宁，刘杨东.关于维持性血液透析患者的中心静脉狭窄/闭塞的诊治现状的论述[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），，20（27）：88-89.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：HH
责任编辑：陆离先生
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