胸壁挫伤

注册

 

发新话题 回复该主题

外伤性肋骨骨折手术固定是否必要 [复制链接]

1#

翻译:吕*周婷医师

综述目的

外伤导致的胸壁损伤和肋骨骨折极为常见,近年来,治疗取得了很多进展,但发病率和死亡率仍居高不下。随着肋骨骨折固定手术适应证的扩大,其应用越来越广泛。最近的研究表明,许多患者可以从外科手术中获益。

近期研究

在过去的20年里,肋骨骨折固定手术的适应证和手术时机不断变化。过去主要针对严重的创伤,现在越来越多的证据表明,即使是极小的损伤,对疼痛、呼吸并发症和总体死亡率的干预可使患者获益。

总结

随着患者预后的改善,肋骨骨折固定手术越来越普遍。了解适应证将有助于其广泛应用并改善患者预后。

关键词

肋骨固定,肋骨骨折固定手术,外伤性肋骨骨折

要点

肋骨骨折固定手术不再仅用于连枷胸患者。

早期(72小时)干预不稳定胸廓(三根或更多的肋骨错位)可改善预后。

在有专门的胸壁治疗项目(手术或非手术)的中心接受治疗的患者预后有所改善。

专注于胸部外伤多学科团队可为陈旧性的严重损伤提供更好的治疗

引言

肋骨骨折极为常见,约20%胸外伤患者合并肋骨骨折。这些损伤大多由钝性机制造成,并常合并肺挫伤、血胸、气胸或心脏损伤。骨折本身和相关损伤都具有潜在的危险,尤其是老年人,通常轻微损伤(比如跌倒)就可能发生。

患有两次或多次肋骨骨折,超过65岁的患者比18岁至64岁的患者具有更高的死亡率。每多发生一次骨折,老年患者的死亡风险增加19%,医院感染风险增加29%。此外,即便是单纯的肋骨骨折,患者受伤后6个月残疾的发生率高达40%。

过去,无论多严重的肋骨骨折都是非手术治疗。这与其他的骨折治疗非常不同。文献表明骨折固定后骨骼大约需6周时间愈合;然而,由于持续的呼吸运动,肋骨骨折的愈合可能需要至多6个月的时间。传统治疗肋骨骨折以支持治疗为主,包括疼痛管理和稳定呼吸(呼吸机支持的委婉说法),但这不是一种良性干预。

历史概述

医学文献中对肋骨损伤的首次描述可以追溯到公元前年的埃及。文献表明,早在上个世纪,人们就零星地尝试过各种形式的固定。早期治疗肋骨骨折的技术包括内部支撑和外部支撑。

外部支撑可以更具体地分为非手术治疗、经皮和手术治疗。非手术治疗如“沙袋法”,将沙袋压在胸部,然后捆扎胸部。此类技术如今不再使用,因为它们阻碍呼吸,并需要长期完全固定患者,增加发病率和死亡率。经皮外部支撑如肋骨牵引法,旨在将患侧胸腔容积扩大到解剖肺活量。在过去的50年里,内固定除了使用钢丝和缝合线外,还使用钢板(如骨盆钢板)来固定骨折。Sillar于年首次报道了利用钢板进行切开复位内固定以稳定胸腔。美国西北部,DrWilliamLong和DrDonaldTrunkey在80年代早期将该操作进行现代化改造,并引入临床实践。

过去使用的内固定装置主要是为其他部位骨折而设计的,第一个商用的肋骨固定装置于年推出。这些经解剖学设计的内固定装置比超说明书使用的其他内固定有更多优势。这种革命性的内固定匹配了基于尸体研究的肋骨解剖和生理特性。自这些早期进入市场的内固定装置问世,在过去10年里,其他专门用于固定肋骨的装置也得到了开发。手术器械、麻醉技术、围手术期机械通气以及气道和胸腔管理策略的改进,改善了肋骨骨折固定手术的预后。

适应证

多发肋骨骨折手术的主要指征是一种描述为连枷胸的综合征。我们今天所知道的连枷胸的定义可以追溯到年,由Cohen介绍。需要指出的是,连枷胸有影像学和生理学的定义。影像学上连枷胸的定义是3根或3根以上连续的肋骨出现2处或更多骨折。临床表现则是自主呼吸时的反常胸壁运动(方向与胸部其他部分相反)。连枷胸严重影响呼吸,故有很高的并发症发病率和死亡率。年,Tanaka等人发表了一篇具有里程碑意义的文章,表明手术可以显著改善预后。这项前瞻性随机试验表明,手术改善了严重连枷胸患者的呼吸机支持时间、肺炎发生率和重症监护时间。

后续的研究进一步证明肋骨骨折固定手术在连枷胸治疗中的效用。Tanaka等人研究的局限性在于,纳入的患者为超过6根肋骨骨折的连枷胸、严重肺挫伤和在随机分组前已使用呼吸机3天以上。另外,在这项研究中,手术在损伤14天后植入Judet金属板(固定骨折的植入金属板)。但随后有证据质疑该手术时机延迟骨折的修复,故这种手术方式基本废用。年,Granetzy等人发表了第二个关于肋骨骨折固定手术与保守治疗的小型前瞻性随机试验,将纳入标准降低为需呼吸机支持的3根肋骨损伤的连枷胸患者。并在受伤24小时内随机入组,手术治疗在72小时内进行。研究表明,肺炎发生率从50%降低至10%,呼吸机支持天数从12天减少至2天,ICU住院时间从14.6天减少至9.6天。年,Marasco等人对46名连枷胸患者进行了一项类似研究,并得到相似的结果。年,Pieracci等人开展了对不稳定胸廓的重要研究,不稳定胸廓包括连枷骨折和连续3根的严重/双皮质错位骨折。结果表明,对于胸廓不稳定的患者,在不需呼吸机支持之前进行手术,可使呼吸衰竭发生率从71.4%降低至48.6%,气管切开率从70%降低至39%。该研究扩大了手术适应证:从治疗呼吸衰竭和需呼吸机支持的连枷胸到防止严重胸壁损伤患者需要呼吸机支持。

尽管有越来越多的循证依据,但肋骨骨折的手术率仍是很低。目前,国家创伤数据库数据表明,只有不到1%的连枷胸患者接受手术。阻碍手术治疗的两个主要原因是绝对适应证的缺乏和相对适应证循证证据质量的差异。

专科发展

年3月,为了提高胸外伤患者的治疗效果并寻求手术和非手术的最佳结局,首届肋骨骨折学术会议在犹他州帕克城举行。此次会议涵盖了9个国家的55名外科医生、多例肋骨骨折联合手术和50多篇同行评议的出版物。这个高度协作的学术团队拥有世界上最广泛的手术和出版经验,促成了胸壁损伤协会(CWIS)的形成。目前,CWIS在全球拥有名活跃成员。

CWIS致力于全面改进患者治疗。该协会及其成员每年都会发表数十项与胸部损伤患者治疗进展相关的研究。不仅肋骨骨折固定手术归类为改善患者结局的新方法,非手术治疗也得到了显著改善,这些在一定程度上归功于该协会。多项研究表明专科治疗中心改进了疼痛和呼吸管理的策略。此外,每年完成超过30次肋骨骨折固定手术的中心,手术和非手术患者具有更好的预后。与其他外科手术一样,对于严重受伤的患者,积累了大量手术经验的中心具有更好的结局。

CWIS的愿景是通过严格的研究、推动患者纳入、引导和宣传、教育、协作网络和高质量、循证、具有成本效益的治疗实践来推进对胸壁损伤患者的治疗。CWIS研究合作小组在16个月内完成了对非连枷胸患者的第一个多中心、前瞻性对照临床试验(CWISNONFLAIL)研究。CWISNONFLAIL研究拓展了胸部手术时机,标准化胸腔管理策略和术后镇痛治疗。这项具有里程碑意义的研究表明,在2周的随访中,与非手术治疗的患者相比,接受肋骨骨折固定手术的非连枷错位骨折患者的疼痛有显著改善。患者的疼痛(2.9vs.4.5P0.01)、呼吸功能障碍相关的生活质量(21vs.25,P=0.03)和胸膜腔并发症的治愈率(0vs.10.2%P=0.02)均明显改善,而镇痛药的使用量也有下降趋势。

过去的十年中,肋骨骨折的治疗有了长足的进步。以往那些被认为是“轻微损伤”的患者(少于六根肋骨骨折)的疼痛、残疾和并发症发病率预后极差。尽管小型研究表明手术可以改善结局,但仅适用于严重受伤的患者。随着文献的不断累积以及对改善疼痛和减少镇痛药使用的需求,肋骨骨折固定手术已被广泛接受。最近的数据表明,有三处或更多骨折的患者应接受手术评估。国际协会(CWIS)的建立致力于改进研究、循证依据和手术适应证,从而改善对这一特定群体的管理。

最近,CWIS已开始将一些在创伤治疗方面具有经验的中心认证为协作中心,可将胸壁损伤患者转诊到此类中心。而这些专科中心需要参与质量改进、研究和教育等多个领域。这些中心可以通过正在进行的研究引领世界,并为国际数据库做出贡献,该数据库有望成为手术和非手术肋骨骨折患者国际质量注册数据库。

结论

胸壁损伤患者的治疗管理需要多模式,多学科合作。为了给这些患者提供最佳治疗,对医生、护理、呼吸治疗、物理治疗和手术室工作人员的教育是有必要的。手术和非手术的管理策略是需要多学科、多模式合作,最好由专注于胸壁损伤的专家在有经验的中心进行。正在进行的治疗改革极大地改善了预后,减少了疼痛和残疾率,并将随着技术和研究的不断改进,继续发展。

预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题