北京中科白瘕风 http://www.txbyjgh.com/m/围术期颈胸部皮下气肿是多见于腔镜手术、口腔及颈胸部手术或操作（如拔牙、喉癌、扁桃体肿大、甲状腺手术、张力性气胸、肺部手术）和颈部动静脉穿刺、气管切开、气管插管、气道及食管破裂等造成的组织损伤，结构改变，组织腔隙增大，气体压力过高导致气体进入皮下组织形成气肿而产生的一种并发症。严重者，可出现呼吸困难，同时可伴有血压、心率、血氧饱和度、气道压等生命体征的变化。
首先，我们对其原因进行分析：
围麻醉期颈胸部皮下气肿一旦发生，严重者可危及生命，应立即查明发生原因，消除诱因，积极的对症处理，防止病情的进一步发展。目前认为发生围麻醉期颈胸部皮下气肿的高危因素为：
1.气管切开：
（1）操作不当：由于手术不细致，解剖分离不清，气管前软组织分离过多，人为造成皮下间隙开放；切口缝合太紧；套管选配不当；气管环切除过多，术后吸痰操作不当如插入过深、动作粗暴、吸痰管不合适等造成黏膜损伤，空气从气管切口溢出时被压于皮下所致。
（2）呼吸道刺激：对于有肺部疾病病史、上呼吸道感染、长期吸烟、肺内容物反流的患者，极易引起呼吸道的刺激，从而患者剧烈咳嗽，胸腔内压力突然增大。以上原因导致黏膜损伤，胸腔压力过大，气体可进入浅筋膜沿肌肉、筋膜、神经、血管壁间隙扩散形成皮下气肿。
2.颈静脉穿刺及肌间沟神经阻滞：
由于麻醉医生操作不熟练，插管不顺，反复提插，同时患者紧张、用力、吸嗽、过度换气等动作致压力加大，作用在两个压力感受器，反射性引起心跳，呼吸改变，颈静脉怒张，胸腔压力增大，导致右侧肺饱和破裂，气体沿血管、神经、筋膜间隙上升，存留在锁骨上窝及颈部皮下疏松组织内，形成颈部皮下气肿。
轻者病变局限，自行吸收痊愈；重者沿颈部相邻的血管、神经、筋膜间隙由近及远进入胸腔，向纵隔蔓延，引起纵隔气肿，也可因颈部皮下气肿肿胀严重，导致气管移位、舌后坠、室息等危及生命。
3.腔镜下颈胸部手术：
如腔镜下甲状腺瘤切除术及乳腺癌改良根治术，腔镜下手术所需空间是利用组织间的潜在间隙制造出的空腔，它不是密闭的，如果CO2气体注入压力控制不当，手术时间过长，术中反复多次穿插皮肤及皮肤切口大于腔镜套管，可出现组织分离，腔隙增大，气体进入腔隙内造成皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响呼吸、循环功能。
4.耳鼻咽喉手术：
对于耳鼻咽喉手术发生皮下气肿的原因分析如下：
①患者本身的解剖异常，例如喉部手术患者多属于矮胖、颈短粗、舌体厚、咽腔狭窄、喉头位置高、舌根淋巴组织增生等不利于喉部手术的类型；鼻腔解剖结构异常、老年人鼻咽部黏膜萎缩、薄而脆易损伤鼻咽黏膜不利于耳鼻部手术；
②技术不熟练导致组织损伤。由于以上原因，当遇到口腔内气压增高（面罩加压给氧或患者有呛咳或频繁吞咽、屏气）时，就会有气体自创面进入颈部筋膜组织从而到达颈部皮下，形成皮下气肿。严重者，影响呼吸、循环功能。
5.腹腔镜手术：
腹腔镜手术中发生颈胸部皮下气肿多由于：
①操作不当。腹腔穿刺针及套管针未完全进入腹腔，开口至皮下组织，充气排气过程中套管针部分移动、松脱或滑出开口进入皮下组织；穿刺器重复穿刺导致组织分离，充气排气时可进入皮下组织。
②腹内压过高。气腹流量和压力过大，导致腹内压过高，促使CO2逸出纵隔等异常部位，由于纵隔内压过高，气体经胸廓上口与颈部相连处进入头、颈、胸，发生皮下气肿。
③患者本身体质。对于高龄或体态较瘦，皮下组织疏松的患者、皮下脂肪匮乏的患者，容易发生皮下气肿。
6.气管损伤：
气管插管后发生术后延迟性颈胸部皮下气肿的原因为：
①麻醉插管时损伤咽喉部声门处黏膜；
②插管所致气道破裂。均可在患者呕吐、咳嗽时，气体在压力作用下，由浅筋膜进入，扩散至颈部、颜面部等处所致，严重者可沿颈部深筋膜进入纵隔，引起纵隔气肿，危及患者生命。
7.呼吸机通气量过大：
对于全麻过程中，因潮气量过大肺泡内压急剧上升而发生损伤破裂，即可导致气体由肺泡内进入肺间质，形成间质性肺气肿，气体再沿肺血管周围鞘膜进入纵隔进而蔓延到皮下形成颈部皮下气肿，严重者可伴发气胸、纵隔气肿。
8.自发性气胸：
闭式引流，皮下气肿是其重要并发症之一，原因：
①基础肺疾病，例如原有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、支气管哮喘；
②引流管不通畅；
③引流管插入水面的深度过深；
④引流切口大小与皮肤没有紧密缝合；
⑤在下胸壁插管（与下胸壁动度较大，导致引流管摆动，使气体易进入皮下有关）；
⑥剧烈咳嗽，胸腔内压急剧升高。
那么，针对围麻醉期突发颈胸部皮下气肿，我们应当采取哪些应对策略？
1.及时发现和判断：
对于皮下气肿发生率高的患者，应密切观察患者生命体征变化、颈胸部皮下组织，X线片、CT以明确诊断，当气道压（Paw）、PECO2明显升高，且过度通气不能下降，SpO2持续下降，同时存在颈、面、胸部气肿，触诊明显捻发感和按压皮肤有凹陷时，X线发现皮下气肿时，诊断成立。
然后应判断其是否存在气胸及心包、纵隔积气，以及是否压迫气管，影响呼吸、循环系统。
2.积极治疗：
轻者，如果只有轻度的不适感，不影响呼吸、循环功能，可给予严密观察，一般不予处理，可自行吸收；重者，影响了呼吸、循环功能，应立即采取消除病因、对症支持治疗，例如粗针头排气或皮下切开引流，减轻并发症，改善预后。
3.治疗原则与措施：
对于围麻醉期突发颈胸部皮下气肿患者，要严格按照其治疗原则进行治疗，其具体治疗原则与措施如下：
（1）尽快消除病因：
①如腔镜下手术时，术中一旦发现患者出现大面积皮下气肿伴呼气末CO2异常升高，应该停止人工气腹的建立；十二指肠穿孔者应立即行十二指肠修补、后腹膜切开减压术，排空气腹，避免皮下气肿继续发展和CO2吸收。
②全麻呼吸机通气时，因潮气量过大形成的颈部皮下气肿，术中应该严格按照要求设置呼吸机的参数变量，例如老年人潮气量一般设定为7~8ml/kg，套囊充气以稍微漏气为宜，否则可能导致气道内压过高，导致肺泡破裂，从而形成皮下气肿。
（2）维护呼吸循环稳定：
①保持呼吸道通畅，及时吸痰，术中控制性正压机械通气可促进气体的排出，术后可以给予间断高浓度吸氧治疗皮下气肿；
②及时抽取血标本，行血气分析和电解质检查，若发生高碳酸血症时间持续较长，给予5%碳酸氢钠滴注，适当利尿，纠正酸碱平衡紊乱，因为严重的大面积皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高；
③根据病情予以控制血压、心率，高碳酸血症可以使血浆中儿茶酚胺含量上升2~3倍，引起交感神经兴奋，导致血压上升、心率加快、呼吸道阻力增加，严重的皮下气肿还可能引起气栓，若气栓进入循环，将导致肺动脉高压、右侧心力衰竭甚至心搏骤停；
④排气、减压，以尽快减少气肿对机体的影响，如果肺压缩大于30%或有呼吸困难及SpO2不能维持在正常水平的较重的皮下气肿患者，可行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术；如选择胸骨上窝或胸骨旁大头针皮下穿刺抽气，或多处小切口（2mm）挤压皮下排气，并用手朝手术切口和穿刺点方向挤压排气。
（3）控制感染：
皮下气肿的发生增加感染机会，应及时合理地应用抗生素预防感染。保持气道湿化，吸痰时严格执行无菌操作，掌握正确的吸痰技术，定时为患者翻身、拍背。
（4）心理干预：
例如气管切开拔管后心理上有呼吸不畅、咽喉有异物感，因此，试图通过努力咳嗽的方式来解决症状，从而引发皮下气肿，应对患者进行宣传教育，让患者有充分的心理准备，术后面对患者的紧张、痛苦，应保持患者的情绪稳定，防止患者紧张、躁动，应引导其向于健康有利的方向发展，告知痛苦只是暂时的，其预后良好，不影响其功能。
（5）其他治疗：
例如气管切开术后，因患者剧烈咳嗽、吸痰操作不当、上呼吸道感染、基础肺疾病、吸烟等刺激气管导致胸膜腔内压增高，应该给予止咳化痰、治疗基础疾病、戒烟等治疗。
