精彩病例
病史简介
患者，男性，66岁，身高cm，体重66kg
既往史：年行甲状腺肿瘤切除术；帕金森病史15年，服盐酸苯海索片控制；吸烟史47年，20支/天。
心超：主动脉瓣轻-中度反流；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；射血分数（EF）59%
麻醉评估：患者为体力劳动者，术前美国医师协会（ASA）分级Ⅱ级；代谢当量（MET）评估＞4
入院诊断：腰椎管狭窄症；帕金森病
拟施手术：腰椎后路减压植骨融合术
手术麻醉经过
患者入室后生命体征监测和麻醉诱导无殊。
09:30
手术开始。
09:40
患者血压（BP）呈下降趋势，主管麻醉科医生给予去氧肾上腺素50μg对症处理。
09:43
去氧肾上腺素1mg/h持续泵注，继续调整血管张力。
09:55
去氧肾上腺素50μg静脉注射，患者收缩压（SBP）维持在mmHg左右。
11:05
患者在发生一过性血压降低［SBP为85mmHg，舒张压（DBP）为60mmHg］时，心电图显示Ⅱ导联ST段提高（图1，呈现心肌缺血典型表现），2分钟后患者的血压和心电图恢复正常（图2）。
图:05心电监护
图:07心电监护
11:30
主管麻醉科医生再次进行动脉血气分析（表），依据结果给予速尿（5mg）和胰岛素降低血钾水平。
表动脉血气分析结果
11:33
在去氧肾上腺素持续泵注的情况下，患者血压继续降低（/67mmHg→89/63mmHg），主管麻醉科医生给予去氧肾上腺素8μg后，患者血压上升至/69mmHg，心率（HR）却快速下降37次／分。主管麻醉科医生给予乳酸林格氏液ml＋羟乙基淀粉1,ml＋0.9%生理盐水1,ml＋红细胞悬液ml。
11:39
HR持续低水平，主管麻醉科医生与外科医生沟通后，患者改为水平仰卧位，并进行心外按压。
11:41
肾上腺素1mg静脉注射。
11:42
肾上腺素1mg静脉注射。
11:43
除颤一次。
11:44
肾上腺素1mg静脉注射。
11:45
肾上腺素1mg静脉注射。
11:46
除颤一次，再次进行动脉血气分析（表），主管麻醉科医生依据结果对症处理：5%碳酸氢钠ml＋氯化钙1g＋硫酸镁1.5mg＋多巴胺、去甲肾上腺素升压+冰帽脑保护。
12:32
持续约1小时的积极处理后，患者自主循环逐渐恢复正常（BP/68mmHg，HR98次/分）。
18:20
手术结束，患者带管进入麻醉监护室（AICU）。
22:00
患者完全清醒，可按指令准确动作。
次日18:30
拔除气管导管。
敲黑板：也许从SBP标准值角度来看，mmHg是合理的，但是该患者SBP基础值超过mmHg，术中SBP下降幅度超过30%，显然患者处于循环不稳定状态，此时正确的处理应当是分析血压下降原因，但是主管麻醉科医生没有重视，手术继续。
患者回到普通病房七天后在院内行冠状动脉CT血管造影提示：冠状动脉右优势型；左主干及前降支起始处管壁软斑块形成伴管腔轻度狭窄。后续患者顺利出院。
病例回顾
主管麻醉科医生在回访患者时总结了麻醉与围术期管理的经验教训，可归纳为以下几点：①患者有精神分裂症病史24年，一直服氯丙嗪控制病情，这个病史在患者发生循环不稳定时追问家属才得知；②主管麻醉科医生对氯丙嗪类药物的心血管副作用不熟悉，术中调整血管张力药物选择不当；③对冠脉痉挛急性发作的预警未充分重视；④对去氧肾上腺素急速升压造成已病变冠脉灌注受影响，缺乏认识。
我国老龄化现状
我国人口老龄化情况日益严重，截止年年底，中国65岁及以上人口达到1.76亿，占总人口12.6%。预计到年，＞65岁人口比例将增加到20%，且高龄人口比例不断增加。依据南京大医院年统计数据可知，60～80岁者占手术患者比例27.79%，这批患者的麻醉与围术期管理需要投入更多的人力和物力。
老年患者术后并发症高发
老年患者的麻醉管理具有特殊性：①老年患者潜在的智力减退，给病史采集带来困难；②多数老年患者都有复杂的药物治疗史；③存在年龄相关性器官功能下降；④术前器官储备功能未知；⑤多种疾病和慢性并发症并存；⑥生理年龄和实际年龄存在差距；⑦手术过程中突发事件增加围术期死亡率和并发症发生率。
我们来看术后并发症。老年患者术后并发症发生率为28%，≥80岁者术后并发症发生率升高至51%。高并发症势必带来高死亡率，以＞80岁患者为例，无并发症者术后30天死亡率为4%；有一个及以上并发症者术后30天死亡率升至26%。因此，并发症是最有意义的存活率预测指标之一。
心血管系统疾病与预后
以肌钙蛋白水平为例，≤0.01ng/ml、0.02ng/ml、0.03～0.29ng/ml、＞0.3ng/ml四个肌钙蛋白水平患者的术后30天死亡率分别为1.0%、4.0%、9.3%、16.9%。
呼吸系统疾病与预后
严重的慢性阻塞性肺部疾病、高龄、高风险手术操作是术后肺部并发症的危险因素。其中年龄是显著危险因素，60～69岁者术后肺部并发症风险是60岁或60岁以下者的两倍，而70～79岁者风险升至三倍。随着年龄增加，胸壁和肌肉发生变化，导致呼吸功增加；膈肌变得扁平，导致膈肌疲劳，术后呼吸衰竭，撤机困难；解剖无效腔和生理无效腔增大，易于发生不可预料的低氧血症和高碳酸血症。
术前，麻醉科医生需要对老年患者进行呼吸衰竭风险评估，吸烟史、ASA分级＞Ⅱ级、年龄＞70岁、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病史、手术时程＞2小时、MET＜4分、体重指数（BMI）＞30kg/m2都是呼吸衰竭的危险因素。
中枢神经系统疾病与预后
老年患者中枢神经系统存在可预见的解剖学改变，如脑萎缩、灰质细胞减少、脑室扩大，导致痴呆、健忘、帕金森病发病率增加。大脑灰质中乙酰胆碱受体和5-羟色胺受体明显下降，新纹状体中多巴胺受体下降，导致药效学和特定药物治疗敏感性下降。
老年虚弱指数与预后
无意识的体重丢失、通过握力测量虚弱、活动疲惫、轻体力活动受限、漫步行走的速度等都是老年虚弱的确立标准。这里需要强调六分钟步行距离指标，这是简易可执行的心功能评估方法。六分钟步行距离正常值为～米，＜米提示重度心功能不全；～米提示中度心功能不全；～米提示轻度心功能不全。针对可以下床活动的老年患者，ASA分级结合六分钟步行距离，可以更好地评估整体状态。
肾脏疾病与预后
慢性肾脏疾病、年龄＞55岁、吸烟、糖尿病、血肌酐水平＞2mg/dl、高血压、心力衰竭都是围术期肾损害的危险因素，肾小球滤过率＜60ml/min者死亡风险增加3倍。术后肾功能衰竭十分罕见，但是死亡率非常高，占据老年患者死亡人数的五分之一。
胃肠道功能与预后
老年患者胃肠道排空时间延长、肠道蠕动减慢，如果禁食时间不足或使用镇痛药物，均可增加误吸风险。65岁及以上患者接受大中型手术，围术期易发生应激性溃疡，麻醉科医生在术前应仔细询问消化道溃疡病史，以及近期是否服用可能导致消化道出血的药物。
目标导向的麻醉与围术期管理
安全、舒适、快速康复是老年麻醉管理的最终目标，为实现这个目标，应当进行以问题为导向的麻醉与围术期管理，包括恰当的麻醉管理、术后镇痛、术后恶心呕吐（PONV）防治、术后谵妄防治等。目标导向麻醉与围术期管理的重点是设定目标，依据患者病情、手术和麻醉管理要求设定个体化目标，包含循环管理目标、氧合指标、镇静深度等。
目标导向管理——血压
对老年患者而言，血压管理是麻醉与围术期管理重要的一个环节。一项于年发表的Anesthesiology的研究共纳入,例成人患者，研究结果提示，麻醉科医生更应该
