对症治疗白癜风 http://m.39.net/pf/a_4626899.html急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是炎性肺损伤导致的呼吸衰竭伴低氧血症。目前研究认为，机械通气可影响ARDS患者生存率及远期预后。神经肌肉阻滞可减少人机对抗，降低呼吸功，ARDS患者可能从中受益。但是，长期使用肌松药可能导致患者神经肌肉相关疾病。迄今为止最大规模的多中心试验（ARDSetCurarisationSystematique[ACURASYS]试验）还是在十年前进行的。该试验结果显示，与没有接受肌松药的深度镇静患者相比，中度至重度ARDS患者（FiOmmHg）早期连续输注肌松药48h可显著降低患者死亡率。
临床实践中，ARDS治疗中早期神经肌肉阻滞并未得到广泛采用，在目前指南中只是微弱推荐。限制其临床应用的主要因素包括，神经肌肉阻滞需要深度镇静，而目前ICU大多提倡适度或浅镇静，缺乏研究比较肌松与浅镇静的非肌松患者之间差异；此外，关于长期应用肌松药对神经肌肉功能和其他远期结果影响的数据有限。因此，美国心肺血液研究所（NHLBI）的预防和早期治疗急性肺损伤（PETAL）临床试验网络进行了一项多中心随机试验，重新评估了早期神经肌肉阻滞（ReevaluationofSystemicEarlyNeuromuscularBlockade，ROSE）在中度至重度ARDS患者中的有效性和安全性。该研究结果于年5月23日发表在《新英格兰医学杂志》上。
方法
该研究筛选气管插管进行机械通气的患者，48h内PaO2:FiOmmHg，同时PEEP≥8cmH2O。以1：1比例随机分配患者接受48h连续神经肌肉阻滞+深度镇静（干预组）或浅镇静下接受常规护理+无神经肌肉阻滞（对照组）。干预组患者在随机分组后4h内行深度镇静。随后，该组患者给予15mg顺式阿曲库铵的静脉推注，然后以37.5mg/h连续输注，维持48h。对照组仅维持轻度镇静，RASS镇静量表0或-1分，SAS镇静量表评分3或4分，或Ramsay镇静量表评分2或3。
该研究主要终点是90d内因任何原因导致的院内死亡。次要终点是器官功能障碍（根据序贯器官衰竭[SOFA]评分），28d院内死亡，没有器官功能障碍的天数，转出ICU的天数，非机械通气的天数，以及28d内出院比率。在3个月、6个月和12个月分别评估患者生存、残疾、健康相关生活质量，以及患者报告的包括疼痛、创伤后压力、认知功能和恢复工作等情况。
结果
年1月到年4月，研究者筛选了美国48家医院的例患者，并将例患者纳入初步分析。在入选患者中，例被随机分配到干预组，例被随机分配到对照组，两组患者的基线特征相似。
神经肌肉阻滞和镇静
干预组中，随机化开始后平均（±SD）1.9（±1.4h）内例患者（97.4%）给予顺式阿曲库铵输注。48h干预期间顺式阿曲库铵给药的持续时间中位数为47.8h（四分位距，43.8至48.0），累积剂量中位数为mg（四分位数间距，至）。总体而言，由于临床情况改善，74例患者（14.8%）早期停用顺式阿曲库铵。在对照组中，86例患者（17.0%）在最初48h内接受肌松药，顺式阿曲库铵（或等效）剂量中位数为38mg（四分位数间距，14至）。
48h干预期间，干预组患者接受了深度镇静。在最初24h内，干预组患者对PEEP的要求低于对照组（组间差异，-0.9cmH2O;95%CI，-1.5~-0.4）。在第一个和第二个24h期间，干预组患者分钟通气量也较低（第1d的组间差异为-0.7L/min[95%CI，-1.1~-0.2]，第2d的组间差异为-0.8L/min[95%CI，-1.2~-0.4]），所需FiO2较低（第1d和第2d的组间差异为-0.04[95%CI，-0.06~-0.02]）和较高的驱动压力（第1d的组间差异为0.7cmH2O[95%CI，0.0~1.3]，第2d，0.8cmH2O[95%CI，0.1~-1.5]）。然而，第1d至7d，PaO2：FiO2没有组间差异。
主要终点
在90d时，干预组例患者（42.5%）和对照组例患者（42.8%）发生院内死亡，两组间无明显统计学差异（组间差异，-0.3%；95%CI，-6.4~5.9;P=0.93）（图3和表2）。在第二次中期分析后，数据和安全监督委员会独立决定停止该试验;该决定得到了NHLBI和PETAL指导委员会的认可。
次要终点
在28d时，住院死亡率、脱离呼吸机天数、转出ICU天数或出院天数间没有组间差异（表2）。SOFA总分或其他器官特异性SOFA评分也没有差异。总体而言，15.8%患者（例患者）使用俯卧位通气，两组间比例相似（组间差异，1.9%；95%CI，-2.6~6.4）。在对照组中接受俯卧位通气的75例患者中，大多数（56%[42例患者]）未接受神经肌肉阻滞。糖皮质激素的使用在两组中也相似。平均估计死亡率在各组之间也没有差异（干预组为51.1±2.2%，对照组为51.1±2.2%）。患者报告的结果在3个月、6个月和12个月时也相似，包括与残疾、认知功能、类似创伤后压力症状和疼痛相关的健康评分。
安全性和不良事件
表2总结了安全性和不良事件。虽然两组患者死亡率都很高，但只有一例死亡被认为可能与顺式阿曲库铵有关。瘫痪并不常见，并且各组间没有差异。对照组的患者在第6d的平均体力活动水平较高。获得性神经肌肉障碍的比例在各组间没有差异，但许多患者（51.2%~67.5%）无法完成每周住院治疗评估肌肉力量。干预组报告的心血管事件显著高于对照组（14vs.4，P=0.02），新发房颤和室上性心动过速的发生率没有差异。气胸和整体气压伤的发生率在各组之间也没有差异。
结论
在接受高PEEP策略治疗的中重度ARDS患者中，接受早期连续顺式阿曲库铵输注的患者与接受浅镇静下常规治疗的患者在90d时的死亡率无显著差异。
麻海新知的评述
这项试验（ROSE试验）重新审视了大约十年前的研究（ACURASYS试验），当时的研究显示ARDS患者早期神经肌肉阻滞有生存获益。新的试验未显示早期连续输注肌松药对总体生存或其他临床结果的益处。该试验因“徒劳无功”被提前停止，其结果与ACURASYS试验的结果明显不同。在ROSE试验中，两组患者90d死亡率几乎相同（干预组42.5%vs对照组42.8%）。
为什么前后两个高水平的临床试验结果差异如此之大？我们推测其中一个重要原因是镇静水平差异。重症监护病房的患者会接受镇静剂治疗。当患者对抗呼吸机明显时，通常会加深镇静程度。“人机对抗”在机械通气期间很常见，并且与机械通气时间延长和死亡率增加相关。年，Akoumianaki等阐述了ARDS患者一种新的呼吸不同步形式。他们称这种不同步为“反向触发”，因为呼吸机提供的呼吸引发膈肌收缩，从而使自主呼吸与辅助通气相反，第二次呼吸可以在完全呼气之前发生，患者可以获得比初始呼吸机呼吸更大的潮气量。由于肺部过度膨胀，可能会加重呼吸机引起的肺损伤，并且可能导致膈肌纤维损伤和呼吸功增加。尽管“反向触发”的患病率尚不清楚，研究显示约30%ARDS患者会发生“反向触发”。与预期相反，反向触发的发生率随着镇静深度的加深而增加。ACURASYS试验中，对照组患者深度镇静可能增加呼吸机引起的肺损伤，从而导致更高的死亡率。相反，干预组不受此影响，因为顺式阿曲库铵可防止因“反向触发”机制而发生的膈肌收缩。
此次ROSE试验采用更高的PEEP策略（高于ACURASYS试验2-3cmH2O），较高的PEEP本身可降低中至重度ARDS患者的死亡率，从而削弱早期持续神经肌肉阻滞的潜在治疗效果。干预组的心血管不良事件数量高于对照组，这可能与干预组深度镇静相关。深度镇静可能导致低血压、心动过缓和其他心血管疾病。事实上，我们不明白为何在用肌松药的ARDS患者还要实行深度镇静？是因为使用肌松药后，研究中的主观镇静评分方法不合理所致？亦或是为了防止患者出现清醒木僵？
ROSE试验比ACURASYS试验更新，样本量更大，但该试验也存在以下局限性。尽管推测ARDS患者中，神经肌肉阻滞基本上消除了呼吸机不同步，但该研究没有系统地测量神经肌肉阻滞对呼吸机不同步的影响。该试验并非双盲，护士、物理治疗师和其他医疗保健专业人员了解治疗分组，这种盲法的缺乏可能会影响操作者对早期神经肌肉功能、身体活动水平和不良事件报告等短期评估。
目前，随着危重患者浅镇静概念的推广，以及新型镇静镇痛药物的临床应用，ARDS患者在机械通气治疗中不再主张深度镇静，而肌松药一般仅推荐用于施行气管插管时、严重低氧血症和人机对抗。大多数由于紧张焦虑引起的人机对抗，通过合理应用镇静镇痛痛药物可以消除。换言之，肌松药使用范围主要包括：
1．防治气道压力过高和消除患者自发呼吸与机械通气对抗。
2．控制抽搐和胸壁僵直。破伤风、癫痫持续状态等痉挛性疾病，可影响呼吸和加重缺氧；大量芬太尼可使胸壁僵直，也影响通气，应用神经肌肉阻滞剂可使抽搐停止，保证有效通气。
3．消除寒战，降低呼吸作功，减少氧耗。呼吸急促、用力或寒战，均使呼吸作功和氧耗增加，甚至导致缺氧，应用神经肌肉阻滞剂可使上述情况改善。
理想情况下，ARDS中的治疗策略应根据特定潜在疾病或损伤机制个性化制定，而不是同一治疗策略千篇一律的用于所有患者。
（编译李黛述评万小健）
原始文献：NationalHeartL,BloodInstitutePCTN,MossM,HuangDT,BrowerRG,FergusonND,GindeAA,GongMN,GrissomCK,GundelS,HaydenD,HiteRD,HouPC,HoughCL,IwashynaTJ,KhanA,LiuKD,TalmorD,ThompsonBT,UlysseCA,YealyDM,AngusDC:EarlyNeuromuscularBlockadeintheAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed;:-8
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