全科医生的考题右肩疼痛,做何筛查病例讨 [复制链接]

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一位有常年吸烟史的老年患者来到你的诊室，反复强调他身体的疼痛感觉，你的第一反应是做什么检查？今天一嘉医课为大家分享一例病例，病因并不常见，直到年才被正式确定表达术语，收录入《医学名词》；但患者疼痛的临床表现，却极为常见，也容易误诊。

病例详情

一名60岁男性患者，因右肩疼痛逐渐加重前往急诊科就诊。患者自诉疼痛持续了一整天，自行评定疼痛程度为7分（满分10分）。他还报告称疼痛已经开始影响其睡眠和生活质量。疼痛不发散，伴有灼热感，无法通过简单的镇痛剂缓解，且不伴有虚弱或麻木。患者自就诊6个月前开始出现肩痛，既往无外伤史。经几位全科医生看诊后，认为疼痛与患者的体力劳动有关，并诊断出他患有肩袖损伤。医生开了几种镇痛剂，患者还接受了物理治疗。然而，这些措施均未能缓解疼痛。患者平素体健，无胸痛、气促、咳嗽、头痛或癫痫病史。食欲或体重无显著变化，无相关医学和手术史。虽然，患者已戒烟满2年，但曾经有30年烟龄。经检查，患者血压为/70mmHg，心率90次/分，呼吸率14次/分，体温37.0°C，室内空气氧饱和度为98％。患者无精神萎顿或面色苍白，无淋巴结病变或杵状指。肩部检查未发现畸形或肌肉萎缩。由于疼痛，其右肩活动受限。其余检查（包括心肺和神经检查）均正常。

图1.右肩X光片示肺尖不透明

图2.冠状位CT影像示右上肺叶尖部肿块伴胸壁浸润

患者接受了肩部X光检查，提示右肺尖部不透明，高度怀疑为恶性肿瘤（图1）。紧急行胸部计算机断层（CT）扫描，结果示右肺上叶有10.5×10.5×8.0cm坏死性肿块，并伴有胸壁和纵隔浸润（图2）。该肿块导致第一和第二肋骨后方直接损坏。为了进一步评估，患者接受了磁共振成像检查，发现一分叶状不均匀肿块浸润右臂神经丛的中、下干（图3）。

图3.冠状位MRI影像示肿块浸润右臂神经丛的下（箭头）、中（箭头）躯干。

此外，患者接受了CT引导下活检和标本的组织病理学检查，结果提示低分化癌。后续分期CT示大脑和小脑半球内散在多发病灶并伴有水肿，与转移性疾病一致（图4）。然而，患者行骨扫描未发现任何转移迹象。

图4.轴向MRI影像示灰白质交界处的右顶叶病变，T1造影后增强（A）、T2中红肿（B）和FLAIR（C）代表了血源性转移。

由于病情已发展到晚期，对患者采取了姑息治疗。本计划采用局部神经阻滞法来治疗肩痛，但他拒绝该治疗方案，并继续口服多种镇痛剂——包括扑热息痛1g，一日三次；曲马多mg，一日三次；阿米替林10mg/天。两周后，患者开始频繁头痛，并因步态不稳而开始使用轮椅。他的声音发生改变，并表现出霍纳综合症的典型体征，包括部分上睑下垂和瞳孔缩小。继续进行姑息治疗，并调整了处方药物。

病例讨论

这例转移性肺癌患者的病理报告情况较为复杂，包含医学科学和医患沟通的知识与技巧。我们看到，患者的病症仅表现为肩疼，且疑似患有肌肉骨骼损伤。由于年龄和从事体力劳动的历史，他被误诊为肩袖损伤。由于患者未诉任何呼吸道症状，因此将其症状归因于临床遭遇期间的肌肉骨骼病变也不算奇怪。本案例可例证“逛医（doctorshopping）”行为的负面后果。

肺上沟瘤（pulmonarysulcustumor,也称肺尖肿瘤[pancoasttumor]）并不常见，约占肺癌的3–5％[1]。由于其独特的解剖位置，肺上沟瘤可表现出特有的临床特征，其局部浸润臂神经丛和星状神经节[1]。肺上沟瘤的诊断常常会延误，且经常被误诊为累及肩部的肌肉骨骼疾病，这正是本例中所发生的情况[2]。此外，仅1.7%的肺上沟瘤的患者的胸部X光片显示正常[3]。因此，简单的检查即可轻松诊断出这些肿瘤。

肩痛的鉴别诊断涉及广泛。它包括胃肠道、神经系统、心脏病和风湿病[4]。需要详尽病史和体格检查才能得出正确的诊断。在本病例中，患者肩疼的持续性质及其对日常生活活动的干扰均指向了肌肉骨骼病因学。肺癌的临床表现多种多样，可由肿瘤的胸内效应、胸外扩散或副肿瘤现象引起。与胸内效应有关的最常见症状包括咳嗽（55％）、呼吸困难（45％）和疼痛（38％）[5]。上腔静脉综合征可见于高达10%的小细胞癌患者[6]。此外，肺癌可扩散到身体的任何部位，其症状可能与转移性扩散有关。副肿瘤现象经常与肺癌有关，据报道高达10％的病例有副肿瘤现象[7]。这些现象包括各种内分泌、神经、血液和风湿综合症[7]。

总结

今天，一嘉医课借沙特国这一病例报告，提醒全科、内科和肿瘤科医生警惕，肩痛等常见症状可能预示着更严重的疾病结果；遇到重度吸烟者，可考虑肺尖肿瘤的可能。此外，需要对老年患者和有肩痛的吸烟者进行胸部X光检查。

参考文献[1]SetzerM,RobinsonLA,VrionisFD:Managementoflocallyadvancedpancoast(superiorsulcus)tumorswithspineinvolvement.CancerControl,;21(2):–67[2]RonanL,D’SouzaSancoast’stumourpresentingasshoulderpaininanorthopaedicclinic.BMJCaseRep,;:bcr--[3]FletcherF,JohnstonRN,StradlingPhenormalchestradiographinbronchialcarcinoma.BrMedJ,;2():[4]LollinoN,BrunocillaPR,PoglioFetal:Non-orthopaediccausesofshoulderpain:whattheshoulderexpertmustremember.MusculoskeletSurg,;96(1):63–68[5]KocherF,HilbeW,SeeberAetalongitudinalanalysisofNSCLCpatients:A