北京治疗白癜风最权威医院我们在诊室常接诊一些外伤致四肢某部位疼痛和活动受限的患者，经过简单的物理检查后，大部分患者需要拍摄X线。明显的骨折容易经X线片诊断，但未观察到明显的骨折线，是否就说明骨骼没问题，只是软组织损伤呢？
当然，此时可行CT或/和MRI检查以明确诊断，但往往因费用问题，大部分患者放弃进一步检查，那么择期复查X线是必要的。下面，笔者浅谈因外伤致软组织损伤以外，X线片阴性的两种骨损伤。
01
隐匿性骨折（occultfractures）
隐匿性骨折是基于常规X线片的假阴性骨折，外伤当时不能被X线「捕捉」到，所以常容易被漏诊。隐匿性骨折虽无明显的断端移位，但在治疗方案上，和单纯软组织损伤不同。
比如最常见的踝关节扭伤，若只是外侧副韧带损伤，石膏固定3周即可；但若存在无移位骨折，需石膏固定4～6周。故准确判断隐匿性骨折的存在与否具有重要意义。
隐匿性骨折并非一种罕见的骨折类型，它好发于解剖结构复杂、骨骼重影较多的部位，如髋部，容易漏诊、误诊。
在髋部，隐匿性骨折约占2%～19%，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。患者常是患有骨质疏松症的老年人，在低能量外伤后，患者感髋部轻度疼痛，无明显屈曲、短缩、外旋畸形，甚至独自步入诊室。此类患者如不注意保护仍继续负重，那么容易发展成为移位骨折。
对于查体时有压痛、纵向叩击痛的此类患者，髋关节正侧位X线检查是必须的，但其有2%～10%的漏诊率。故当X线检查未发现骨折但仍怀疑骨折时，应及时行CT检查或MRI检查。据研究，对于隐匿性骨折，64排CT的漏诊率约17%，而MRI的敏感度近%。
MRI是诊断微小骨折和不完全性骨折的「金标准」，国外有学者比较了CT和MRI在评估髋部隐匿性骨折方面的优势，认为MRI优于CT（图1），但MRI的准确诊断较难，需要经验丰富的影像科医生仔细观察。
笔者的经验是，判断有无骨折应遵循先X线，再CT，最后MRI这一检查顺序，往往大部分此类患者到CT这步就可诊断出隐匿性骨折。
图1同一患者同一部位的CT（a）和MRI图像（b，T1相；c，STIR相）。可见CT未发现骨折线，而MRI可明显看到骨折线。（图片摘自HaubroM,etal.Injury,,46(8)）
02骨挫伤（bonebruise）
有学者将骨挫伤归为隐匿性骨折，它是指暴力导致的骨皮质下骨髓水肿、出血和骨小梁断裂，从而引起局部疼痛，最常见于膝关节，发病率为14%～80%。低年资医生对骨挫伤的认识度和警惕性往往不够，不及时做出诊断则容易错过最佳治疗时机。
骨挫伤在X线和CT片上呈阴性，只有MRI可以确诊，可见它较隐匿性骨折更为「隐匿」。据研究，MRI对其诊断的敏感性是91%～96%，特异性是86%～96%。我们在骨挫伤的MRI片上，常能看到形态各异的骨挫伤图像，如地图状、线状等（图2）。
图2MRI图像（T1相）示地图状、线状骨挫伤。（图片摘自VelletAD,etal.Radiology,,(1)）
膝关节骨挫伤有如下特点：
①它常发生在胫骨平台后缘；
②它往往不是单一病变，常伴有周围组织损伤，发生率依次如下：前交叉韧带（98%）、外侧半月板（54%）、内侧半月板（51%）、后交叉韧带（28%）和内侧副韧带（22%）；
③它容易导致创伤性关节炎；
④目前有研究报道它是加速骨性关节炎发生的一个危险因素。
综上所述，外伤后不能只简单诊断为软组织损伤，特别对疼痛症状较重的患者，要怀疑隐匿性骨折和骨挫伤的可能。应对每位外伤患者进行全面的体格检查，同时结合CT或/和MRI检查，方能做到全面诊断、合理治疗。
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编辑｜*蓓蓓
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