瘢痕疙瘩治疗后复发率较高,不会自发消退, [复制链接]

导语：瘢痕疙瘩首次于公元前年被记录，将乳房的瘢痕疙瘩描述为坚硬的、大的、肿胀的结节，认为这种结节可在受伤后或无明显诱因下产生。瘢痕疙瘩具有治疗后复发率高，不会自发消退，向周围浸润性生长等恶性肿瘤的特点；由于其临床外观像蟹爪，故中医称之为蟹足肿。

一、瘢痕疙瘩发病因素错综复杂，了解手术放疗抑制瘢痕疙瘩复发的因素

1、疾病概述

瘢痕疙瘩易发生于高张力或易受伤的部位，如胸骨旁、肩袖区，少见于手掌，阴囊，阴茎和上眼睑等部位，这可能是瘢痕疙瘩长轴和皮肤张力线一致的原因。在中国，瘢痕疙瘩的好发年龄主要集中在10~30岁。

瘢痕疙瘩存在年龄效应可能跟以下因素有关：①年轻人中体内激素水平更高，如生长激素、胰岛素样生长因子，而这些激素都是促发瘢痕疙瘩发生发展的微观分子机制；②年轻人的皮肤张力更大，瘢痕疙瘩易出现在高张力部位。

③年轻人相较于老年人更容易受伤。瘢痕疙瘩在白种人、*种人、黑种人中发病各不相同，与白种人相比，瘢痕疙瘩在*种人和黑种人中更常见，发病率为5：1和15：1。有关大数据显示携带HLAB14、BW16、DR5基因和A型血的人更容易形成瘢痕疙瘩。

多数瘢痕疙瘩患者有阳性家族史，其一级亲属、二级亲属、三级亲属的患病率分别为7.62%、0.38%、0.%，瘢痕疙瘩患者在一级亲属、二级亲属、三级亲属的遗传分别为72.45%、40.55%、17.17%，且有家族史的患者瘢痕疙瘩临床表现更严重，可见遗传因素在瘢痕疙瘩的形成中扮演着重要角色。

瘢痕疙瘩发病因素错综复杂，机械张力，缺氧，遗传，表观遗传等多种假说被用于解释瘢痕疙瘩形成的原因，近年来，对瘢痕疙瘩表观遗传学的研究越来越受到重视。尽管糖皮质激素作为临床上药物治疗瘢痕疙瘩的首选，但对于患者来说，多次注射不仅是痛苦的，还可能引起一系列的副作用。因此有学者更推荐手术联合电子线放射治疗，可减少瘢痕疙瘩的复发率，但如何联合尚缺乏统一的标准。

2、发病机制

手术后放疗抑制瘢痕疙瘩复发可能跟以下因素有关；首先，放疗能抑制术后切口一些生长因子的分泌，如转化生长因子-β1，从而抑制成纤维细胞的增殖、迁移和胶原合成分泌等功能；其次，放射治疗可通过削弱免疫细胞功能和减少功能紊乱的血管形成而强烈抑制炎症反应，放疗可抑制肥大细胞释放组胺。

抑制炎症因子IL-6的释放，减少炎症诱导的细胞增殖；最后，电子线可以破坏细胞的DNA分子结构，从而抑制细胞的增殖及迁移，引起细胞发生凋亡，这也是放射治疗抑制瘢痕疙瘩的重要机制之一；由此可以看出，放疗后残留在瘢痕疙瘩切口的成纤维细胞的数量和功能均受到明显的抑制。

也有学者从miRNAs方面研究了电子线抑制瘢痕疙瘩复发的机制，从信号通路的水平上研究了放疗对瘢痕疙瘩成纤维细胞的抑制作用，电子线可显著下调KFs的增殖、迁移及胶原合成能力，且这种影响是通过mir-21/Smad7/p38信号通路作用的，mir-21在纤维性疾病中高表达，当KFs接受15Gy的电子线照射后。

mir-21可被放疗诱导下调，Smad7、p38、p-p38和Col-1的表达也随之下降，Ⅰ型胶原的表达在mRNA和蛋白质水平上均受到了明显的抑制。放疗对KFs表观遗传的调控为研究瘢痕疙瘩的治疗提供了新视野。放射治疗应在手术切除瘢痕疙瘩后24小时内开始，这时候的切口内纤维母细胞及幼稚的胶原占大部分，对电子线敏感。

三组瘢痕疙瘩复发部位均以胸部、肩部、臂部、背部好发，与国内外大多数文献报道相符，这些部位的真皮组织中存在着密集或功能比较发达的皮肤附件结构如汗腺、毛囊与皮脂腺等，皮肤屏障受损后，该部位的上皮细胞可诱导并放大炎症免疫反应，从而使皮肤附属结构发生破坏，导致瘢痕疙瘩的形成。

其次，这些部位张力高，伤口在愈合过程中容易受到牵拉等机械张力的影响，导致伤口病理性愈合，因此对于高拉伸张力区域，临床应考虑联合使用抗胶原合成药物或硅酮片，以降低拉伸张力并抑制胶原合成。目前认为瘢痕疙瘩放疗在30Gy以内是安全照射剂量，几乎没有证据证明瘢痕疙瘩或周围健康皮肤暴露在30Gy的浅表照射剂量下会癌变。

二、了解瘢痕疙瘩术后放射源的选择，放射物质的选择上尚无统一的标准

常用的放射源主要有3种：①X射线治疗机及各类加速器产生的X射线；②各类加速器产生的电子线、中子、负P介子、质子及重等。③放射性同位素产生的α、β和γ射线。由于X射线穿透力强，对周围组织损伤大，现已基本不用，目前放射性同位素射线及加速器产生的电子线较多用于瘢痕疙瘩的放疗。

1、电子线

电子线与光子和传统的深部X射线相比，具有优越的放射物理学特性，电子线在入射面至一定深度范围形成较均匀的剂量分布，而在此深度以后剂量迅速跌落，因此可以用电子线放射治疗取代传统的X射线治疗。

2、铱-近距离放射治疗

大部分文献报道用铱-近距离放射治疗术后瘢痕疙瘩，复发率平均低于15%。通过制造与术后切口适形的放射性同位素施源器，即使切口过大或表面不平坦，高剂量率近距离浅表照射治疗仍可提供均匀的辐射剂量，较适用于下颌，肩膀，胸壁和腋下皮肤的切口。

近距离放射治疗增加了对正常组织的保护，与之前提到的治疗方法相比，低剂量率和高剂量率近距离放射治疗都是可耐受和有效的，HDR近距离放射治疗的平均复发率低，优于LDR近距离放射治疗。

瘢痕疙瘩可发生于全身各处皮肤，需要根据瘢痕疙瘩切口的大小、位置、医院设备，选择合适的放射源。当然发明结构简单、便于弯曲调整形状、保证射线剂量均匀分布于瘢痕疙瘩术后切口的新型施源器也将是未来的目标。

结语：相较于激素局部注射、单纯手术治疗瘢痕疙瘩，推荐手术联合放疗，但在选择放疗剂量时，应考虑放疗带来的副作用，把控好放疗剂量，以明确手术联合放疗治疗瘢痕疙瘩的最佳方案，此外，对于瘢痕疙瘩的发生机制应进行更进一步的挖掘，为瘢痕疙瘩的治疗提供更有力的基础和临床研究支持，将瘢痕疙瘩消灭在萌芽状态，使瘢痕疙瘩的伤口沿着炎症期、增生期、重塑期生理性愈合。