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外伤性脊髓不完全损伤症中医临床诊疗 [复制链接]

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外伤性脊髓不完全损伤症属于中医学的“脊柱骨折”“瘫痪”范畴。

诊断

诊断要点

病史有明确的颈、胸、腰部外伤史。

临床表现以损伤平面之下脊髓神经功能不完全障碍为主要临床表现。根据损伤部位的不同表现为单肢、双下肢或者四肢活动无力或不同程度的感觉异常。

影像学检查经脊柱X线正位、侧位、斜位或脊柱CT/MRI确诊:椎体骨折或脱位,椎曲改变,Ⅲ~Ⅴ级;髓腔容积变小/脊髓不完全损伤表现。

特殊检查肌电图、双下肢血管彩超、泌尿系B超、残余尿测定、膀胱内压测定等。

诊断分型

颈椎型颈椎损伤后,头颈枕部疼痛,活动受限,损伤部位有压痛。脊髓损伤平面以下感觉障碍,胸式呼吸消失,四肢不完全性瘫痪,可伴有生理反射消失、二便功能障碍等。影像学检查:X线正侧位片不仅可以显示骨折,还能判断骨折的类型和移位情况;挥鞭性损伤也可无骨折脱位,可配合CT或MRI以明确骨折、椎间盘突出及脊髓损伤程度。注意评估患者的生命体征和脊髓损伤情况。

胸腰椎型胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与颈椎骨折相似。最常见的是屈曲型损伤,其中以胸腰段交界处的压缩骨折多见,以骨折脱位最为严重,常伴有脊髓损伤。影像学检查:压缩性骨折经X线片检查见椎体前方楔形变,后缘皮质骨完整,椎体后缘高度正常,相邻椎体无脱位,可有后凸畸形,椎曲有改变,呈Ⅱ~Ⅲ级;CT显示骨性椎管结构正常。

鉴别诊断

应与其他原因导致的肢体瘫痪相鉴别,如脑血管病、格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)、多发性硬化(multiplesclerosis,MS)、运动神经元病(motorneurondisease,MND)、周期性瘫痪(perildicparalysis,PP)等疾病都可出现肢体瘫痪。根据有无外伤史、脊柱、脊髓影像学检查即可鉴别。

辨证

临床症状分主症与次症。主症:肢体不遂,肢体麻木,大便不调(秘结或失禁),小便不调(癃闭或失禁)。次症:参照下列证型描述。主症必备其一,次症为辨证参考。

瘀血阻络证

除主症外,还并有:局部肿胀,痛有定处,或有皮下瘀斑,腹胀。舌质紫暗,苔薄白,脉细涩。

气虚血瘀证

除主症外,还并有:伤处肿痛,肌肉萎缩,面色淡白,腹胀,气短乏力,心悸自汗。舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细缓或细涩。

脾胃虚弱证

除主症外,还并有:肌肉萎缩,神倦,气短自汗,食少腹胀,面色少华。舌质淡,苔白,脉细缓。

肝肾阴虚证

除主症外,还并有:病久肌肉消减,形瘦骨立,腰膝酸软,头晕耳鸣。舌质红绛,少苔,脉细数。

气血两虚证

除主症外,还并有:面色苍白或萎*,头晕目眩,气短懒言,心悸怔忡,饮食减少。舌质淡,苔薄白,脉细弱或虚大无力。

治疗

对单纯性压缩性骨折伴不完全性脊髓损伤、无粉碎性骨折、椎管无骨折碎片占位者可行整脊治疗。

治疗原则

以理筋、调曲、练功为三大治疗原则,根据脊髓损伤部位及程度的不同各有侧重。

治疗方法:正脊调曲、针灸推拿、功能锻炼

新鲜骨折脱位型:颈椎型

急救治疗:先对患者的生命体征进行评估,积极抢救患者生命。呼吸困难者,保持呼吸道的通畅,甚至机械通气。待病情稳定后再处理脊柱骨折。

正脊治疗:稳定性颈椎骨折、压缩或移位较轻者,可行正脊治疗。常用方法包括:卧床休息、枕颌带卧位牵引复位、颅骨牵引、Halo头胸固定架牵引等。除去牵引后,改用头颈胸石膏或支具固定。配合辨证内服中药治疗(推荐级别:有选择性推荐)。理筋疗法:针灸、推拿功能训练、物理治疗等疗法。

新鲜骨折脱位型:胸腰椎型

早期治疗:复位、减压、固定,避免二次损伤;完成初步查体后即开始药物治疗,以减轻脊髓水肿、神经损伤,药物治疗包括脱水剂和激素(甲泼尼龙冲击治疗)。

正脊治疗:用手法和四维调曲复位,配合过伸练功、针灸及辨证内服中药治疗。

陈旧性骨折脱位型

调曲复位:有残留移位或椎曲改变者,可用铍针松解、手法复位,配合四维调曲复位。

理筋疗法:根据不同类型采取药熨、针灸、理疗、功能训练等各种外治技术治疗,同时辨证内服中药。

药物疗法

辨证论治

瘀血阻络证

治法:活血化瘀,理气通络。

主方:桃红四物汤(《医门八法》)或血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

气虚血瘀证

治法:健脾益气,活血通络。

主方:补阳还五汤(《医林改错》)加减。

脾胃虚弱证

治法:健脾益气,升阳举陷。

主方:补中益气汤(《丹溪心法》)加减。

肝肾阴虚证

治法:滋养肝肾,养阴填精。

主方:补肾健髓汤或益髓丹

气血两虚证

治法:健脾益胃,益气养血。

主方:八珍汤(《正体类要》)加减。

练功疗法

以健脊强身十八式“胸腰椎过伸”练功为主,如“第十六式过伸腰肢式”,辅以康复训练。

注意事项

①明确椎体不稳、椎管骨片侵入、脊髓受压明显者尽早手术治疗。②凡接受整脊治疗患者,应签署知情同意书。③注意预防并发症,包括泌尿系统感染、压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等并发症。④实施针灸、推拿、物理治疗及功能训练等治疗技术时,严格按照适应证、禁忌证进行并规范操作。

外伤性不完全性脊髓损伤症状影像学分级量化表

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