白癞风治疗要多久 http://pf.39.net/bdfyy/zjdy/190717/7309729.html第42章肌肉损伤和后遗症
一、病因、流行病学和定义
肌肉损伤，不论是挫伤、裂伤或扭伤，都是运动员最常遇到的损伤。扭伤在肌肉运动损伤中占90%，可能会导致严重的伤残。
二、病理
肌肉损伤的发生也可能会伴随着缺血、去神经支配、炎症、感染或全身反应。在身体受到创伤时，治疗过程实际是修复过程，而不是再生过程，因此依据最初损伤程度的大小、瘢痕进行最后的修复治愈。肌肉的治愈过程分成三个阶段：破坏、修复和重塑。
三、影像学表现
肌肉影像主要是由MRI和超声来进行，其他成像方式在某些肌肉病变诊断中使用受限，上述情况在此章节后面部分将予以解释。长久以来MR一直作为首选研究技术，MRI优于超声之处在于其能在一次检查中评估整条完整的肌群，也更适合于检查深部肌肉，尤其对治疗后存留于肌肉内的微小异常病灶极其敏感，而此在B超中会被遗漏。另外MR不存在操作者依赖，允许影像科医师更为精准地进行评估。技术的发展导致超声在肌肉病理评估中起着越来越重要的作用。高分辨率探头具有卓越的空间分辨率，动态影像能显示出MRI遗漏的异常病灶。超声可以在纤维水平观察肌肉内部结构，很便利地区分纤维破坏和肌肉水肿。作为一种快速便捷、成本合理和简单易行的检查，在运动现场，便携式超声设备可以直接对运动员进行伤情评估。超声依赖操作者技能，因此需要细致严谨的操作手法来确保完整的检查和精准的诊断。(一)肌肉创伤肌肉损伤影像重要性的强调，是因为放射科医师在诊断、预后判断、病员管理和康复决策这些方面承起关键性的作用，对运动员来说尤其如此。肌肉损伤主要分成两个类型：固有损伤和非固有损伤。固有损伤(或扭伤)是肌纤维收缩功能障碍所致，而对应的非固有损伤是来自外界暴力带来的创伤。肌腱连接处(MTJ)是肌肉-肌腱-骨单元中最薄弱部分，MTJ附近的肌纤维往往首先引起破坏。非固有性病灶是由肌肉裂伤或压迫造成的，源于直接暴力借着坚硬的骨质表面下传。1.固有损伤：肌肉扭伤或撕裂目前认为MRI是诊断和识别肌肉扭伤最敏感的成像方式，然而超声对急性肌肉损伤也能充分界定，超声早已显出仅次于MR敏感辨识急性损伤的能力，而MR对较低程度的、非急性的深部损伤敏感。深部肌群例如近中线的腰大肌、闭口内肌、梨状肌特别难以定位，超声无法进行检查。无论采用哪种成像方式，肌肉损伤的影像所见都依赖于所受损伤的严重程度。(1)磁共振：肌肉损伤的评估应该在肌肉的水平横断面和纵向位来进行，采用T1W1和流动敏感序列，如短时间反转恢复序列(STIR)较适宜。由于肌肉撕裂同时会出现在多个部位，因此肌肉全长成像较为重要，选择线圈要以该肌肉长度为标准。下肢成像时，建议两条腿同时成像。一些损伤，尤其是慢性损伤，当参照正常下肢时，更容易加以识别。在急性损伤中，诸如STIR或T2脂肪抑制序列，这些液体敏感序列对探查损伤至关重要，撕裂中心的高信号可直观显示损伤存在，放射科医师应判定损伤的范围。影像范围将提示损伤严重度，1级损伤中，肌腱连接处中心信号增加，信号流动追踪邻近肌肉产生薄壁的外观(图43-1)。2级损伤代表肌腱连接处的部分撕裂，通过波形外观区别于1级损伤，同时可见血肿(图43-2)。3级损伤，肌腱连接处完全断裂(图43-3)。在2级和3级病灶中，血肿可能会与肿瘤混淆。从肿块向外延伸呈羽毛状水肿，应更支持血肿而非肿瘤。其他影像学表现包括筋膜周围水肿，这在超过87%的剧烈损伤的运动员中可见。从研究角度来说，分级非常重要，但在临床实践中损伤级别往往难以明确区分。(2)超声：为了充分评估肌肉损伤，评估受检肌肉的深度、大小和采用合适尺寸的探头都很重要。像手这样表浅的肌肉需要体积小的高频的探头(7~15Hz)，而像股部那样又大又深的肌肉则需要更大的低频探头(3.5~10Hz)。另外需选取多个聚焦带来提升感兴趣区的分辨率，需要扩大视野成像来评估宽且长的肌肉或精确评估肌肉内部病灶的大小。多普勒影像可用于提供区域性血流和肌肉内病灶血管分布信息。如同MRI，超声也可根据严重性对损伤分级。目前存在几个分级系统，但是最常使用的就是如下的做法。1级损伤涉及低于5%的肌纤维和包括正常影像所见、精细的低回声区代表小范围的肌肉破坏，高回声代表可见肌肉内的水肿、血肿。2级损伤累及超过5%的肌纤维(图43-7)，显示：①回声反射性发生改变。②MTJ肌束膜的条纹减少。③与血肿形成有关的纤维破坏。④破坏的肌纤维附近多普勒信号增加。3级损伤为完全撕裂(图43-8)，超声影像包括：①肌肉完全撕裂-动态测试撕裂断端回缩。②如果血肿限制患者活动，超声回波中的成束、回缩的肌腱需1~2周的时间加以修复，但是如果检查时断裂的肌纤维间隙仍然可以看得到，如治愈至少需要4周。肌肉的瘢痕呈高回声带，但是对于慢性损伤MRI评估将更为准确。2.非固有损伤：挫伤肌肉拉伤时会出现血肿，但也能看到直接的肌肉创伤，常常称为肌肉挫伤。如上所述，不要把肌肉挫伤和肌肉肿瘤相混淆，这点很重要。(1)磁共振成像：肌肉挫伤而不是扭伤的影像学表现，如下。1)定位在肌腹的深部，深入直接外伤的受力点和MTJ的远端。
2)邻近肌肉及间隔受累(图43-9)。
血肿的MR表现依赖于受伤与成像之间的时间差。急性血肿(几小时到几日)T1加权像与肌肉的信号强度类似，T2加权像比正常肌肉的信号强度要低，急性血肿附近T2加权信号明显增加。亚急性血肿(1周到3个月)的MR表现多样。但是典型的出血信号在T1和T2上信号同等程度的增高，亚急性血肿高信号环围绕着中心呈中等信号(图43-10)。慢性血肿(超过3个月)在所有序列中均表现为中心高信号、外围低信号，因为血肿周围可见含铁血*素沉积。(2)超声：挫伤的超声表现是多变的。在最初的24h之内，局灶性的血肿可能是无回声的，低回声的或高回声的，接着几小时之内就变成了低回声的。聚积的液液平面是显而易见的，随着时间的推移，又变成无回声。肌肉外的血液可能会出现分层现象，而肌肉内的血液可见呈聚集状。当发生修复时，信号渐渐增加，同时聚集物内可见液性沉渣(图43-11)。轻度挫伤病例，超声表现轻微，主要是局灶性肌肉水肿和正常超声结构的损失(图43-11)。
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本文由济源二院齐豫生编辑审校
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