白癜风专家问诊百姓放心 http://m.39.net/pf/a_5777887.html引言肋骨骨折是常见损伤，最常出现在胸部钝挫伤后，但也可由重度咳嗽、体育活动(例如划船、高尔夫球挥杆、投掷)以及非意外性创伤(即，儿童虐待)引起。肋骨骨折的伴发损伤及并发症从轻微不适至危及生命的疾病(例如气胸、脾裂伤及肺炎)不等。
临床解剖学和生理学胸壁由12对肋骨构成，其中第1-7对肋骨在前后方分别与胸骨和脊柱通过关节相连。第8-10对肋骨在前方与肋软骨相连。最下面的第11对、第12对肋骨前方游离，称为“浮肋”。每一肋骨的近下缘走行着神经血管束，包括肋间动、静脉以及肋间神经。
第一肋骨的独特之处在于其上有斜角肌的止点，因此它需要承受这些颈部肌肉运动所带来的应力。上方的肋骨(第1-3对)受到肩胛骨、锁骨及软组织的相对保护，而位于下方的“浮肋”则相对活动。因此，较易损的中间肋骨(第4-10对)最易在钝挫伤中受损。上部肋骨骨折反映了创伤的作用力较大，并有可能损伤大血管及肺实质。
肋骨充当了呼吸时的一个单元，其在前后(anterior-posterior,AP)以及冠状面上运动。这种协调的肋骨运动与膈肌和肋间肌的运动一起完成吸气(通过增加胸腔内容积和降低胸腔内压)和呼气(通过降低胸腔内容积和增加胸腔内压)。
损伤机制大多数肋骨骨折源自胸壁的直接创伤。其可见于钝挫伤(例如机动车碰撞)或穿通伤(例如枪击)。单次打击可导致多个部位的肋骨骨折。创伤性肋骨骨折最常发生在撞击部位或肋骨最薄弱的后外侧弯。移位性骨折及非移位性骨折均可见于成人和儿童。由于儿童肋骨的柔韧性较强，所以导致其骨折的力量更大。
肋骨骨折可能为病理性骨折。骨转移癌(例如前列腺癌、乳腺癌、肾癌)常在肋骨上变得明显。与其他主要长骨相比，肋骨相对较薄，被转移病灶侵袭时更可能发生骨折。
没有重大创伤时(例如机动车碰撞)，婴儿的肋骨骨折极为少见。如果发现此类骨折，临床医生必须调查是否可能存在非意外创伤，即儿童虐待。
反复的轻度创伤可以导致肋骨应力性骨折。应力性骨折可见于慢性咳嗽患者，但也可见于运动员，特别是赛艇运动员、高尔夫球运动员以及投掷运动员等等。由于第1肋骨承受了独特的力量，所以在投掷运动员中其易于发生应力性骨折。
临床表现和检查
一般骨折—非高能量创伤所致的肋骨骨折患者通常报告轻度或中度的胸壁钝挫伤病史。通常，患者可将疼痛定位于1根或2根肋骨，并报告与不适部位对应的损伤。患者常能通过深呼吸再现或加重该疼痛。
强烈提示肋骨骨折的体格检查表现包括：特定肋骨上存在点压痛，或压迫远离疼痛部位的胸廓引起局灶性压痛。可能存在骨摩擦音和淤斑。骨摩擦音是由肋骨骨折移动引起的可听诊的“咔哒”音，将听诊器置于骨折处即可闻及。
检查疑似肋骨骨折患者时，临床医生应通过视诊、听诊及触诊来寻找内部损伤的证据。诸如呼吸音减弱等体征可能反映了单纯胸壁挫伤疼痛导致的呼吸幅度减小。然而，它们也可能反映了存在严重损伤，例如气胸、血胸或肺挫伤。气胸表现为呼吸音减弱，还可能表现为皮下气肿引起的空气摩擦音。肺挫伤可能导致呼吸音减弱，但若肺泡内有血液，则可闻及湿罗音。
较严重创伤所致肋骨骨折患者常伴有内部损伤。第9-12肋骨骨折可能伴有腹腔内损伤；第1、第2或第3肋骨骨折可能伴有纵隔损伤，特别是主动脉损伤，而且一些观察性研究表明此类肋骨骨折与死亡率增加有关。胸腔内损伤(例如气胸或肺挫伤)可以伴发于任何水平的肋骨骨折。如果同一水平上存在至少2根肋骨骨折，则腹腔内或胸腔内损伤的风险增加。右下方肋骨骨折更常伴发肝脏损伤，左下方肋骨骨折更常伴发脾脏损伤，而下方肋骨后部骨折更常伴发肾脏损伤。腹部或胸部高能量创伤患者的评估将单独讨论。
连枷胸见于有至少3根相邻肋骨均发生两处骨折时，从而形成由数个肋骨节段及其之间软组织构成的一个浮动部分。这部分不稳定的胸壁随着呼吸而呈现出反常运动(即其运动方向与未受损、功能正常的胸壁运动方向相反)，常伴有肺挫伤所致严重并发症以及其他部位损伤。
意识损害的患者或高能量创伤的受害者可能无法将疼痛定位至胸壁。对于此类患者，临床医生常通过仔细检查胸壁及背部发现肋骨骨折。对于大多数严重创伤的受害者，需在急诊科(emergencydepartment,ED)进行胸片检查，这也是识别多发性或移位性肋骨骨折的方法。虽然对所有创伤患者拍摄胸片的做法已受到质疑，但胸片检查仍是常用做法。这种情况下，与发现肋骨骨折相比，胸片检查发现相关创伤(例如血胸或气胸)的作用可能更重要。胸片上常会漏诊非移位性肋骨骨折和肋软骨缘骨折。
应力性骨折—肋骨应力性骨折表现为逐渐出现的活动相关性胸壁疼痛，类似于其他骨的应力性骨折。通常，疼痛最先出现于激发性活动时(例如咳嗽、划船、高尔夫球挥杆、投掷)，继而进展为深呼吸或简单活动时(例如床上翻身和手臂过头伸举)出现疼痛。
诊断性影像学检查
创伤后的影像学检查
胸片检查—标准的后前位(posterior-anterior,PA)及侧位胸片足以识别一些肋骨骨折，但总体敏感性较差。对于不能进行后前位和侧位胸片检查的患者，例如血流动力学不稳定或脊柱固定的患者，前后位胸片通常也能满足要求。胸片使临床医生能够寻找气胸、血胸及其他胸腔内损伤的征象，这是进行胸片检查的主要原因。
对于遭受躯干创伤但无需住院并且出于其他原因而不进行胸部CT检查的患者，可能需要一段时期的观察和随访胸片检查，具体取决于临床状况。
由于采用了骨曝光技术(比标准胸片需要更高水平的辐射)并包含了标准系列胸片未纳入的胸壁斜位片，所以专门的肋骨片(有时称为“肋骨系列片”)对发现肋骨骨折的敏感性更高。然而，对于大部分病例，临床医生可以根据X线平片和临床表现来做出诊断及处理，无需拍摄肋骨系列片。我们建议只在下列情况中拍摄肋骨系列片：临床高度怀疑病理性或多发性肋骨骨折且在胸片上不明显；发现其他骨折将会改变治疗方案；以及CT不可用时。对于存在由多发性肋骨骨折引起的显著增加的并发症并且更可能有病理性骨折(例如转移性病变)的老年患者，临床医生应该降低实施高级影像学检查(通常是胸部CT)的门槛。
创伤患者很少拍摄肋骨系列片。疑似遭受胸腔内损伤的患者需要采用胸部CT进行评估。与X线平片相比，CT在识别胸腔内损伤方面极有价值，而且对于检出肋骨骨折具有更高的敏感性和特异性。然而，创伤患者最初进行的胸片筛查仍是一项有用的工具，并且严重程度足以显示在筛查性胸片上的损伤对于预测后续肺部并发症来说，可能比CT更准确。胸廓下部的肋骨骨折可伴有腹腔内损伤，进行腹部CT检查可能有用。对可能存在胸腔内损伤患者的评估将会单独详细讨论。
对于疑似遭受虐待的婴儿，临床医生应该进行全身骨骼检查。符合虐待的表现包括存在不同愈合阶段的多发性肋骨骨折。
超声检查—多项初步观察性研究提示，超声可能有助于诊断创伤性肋骨骨折。也许最重要的是，超声是一种评估肋骨骨折潜在危险并发症(例如气胸)的有效工具。因该目的使用超声见其他专题。此外，根据超声表现可能有助于区分病理性与创伤性骨折，但确诊需要进一步评估。
胸部计算机断层扫描—不是仅仅为了评估潜在肋骨骨折而进行胸部CT。然而，用于评估创伤患者有无内部损伤的CT检查上常发现肋骨骨折。
其他技术—在过去，出于对主动脉及其他纵隔损伤的顾虑，推荐第1肋或第2肋骨折患者进行常规动脉造影检查。然而，没有血管损伤证据(例如胸片显示纵隔增宽)的情况下，已不再推荐动脉造影检查。
应力性骨折的影像学检查—对肋骨应力性骨折的诊断存在疑虑时，或需要确诊以决定患者能否重返比赛时，一些疑似肋骨应力性骨折的患者可能需要接受特殊的影像学检查。胸壁骨扫描是在病理过程早期诊断肋骨应力性骨折的优选方法。除非到了愈合的非常晚期(此时骨折形成可见的骨痂)，否则此类骨折在胸片上通常不可见。影像学检查的需求因医生处理肋骨应力性骨折的经验不同而不同。
虽然MRI是多种应力性骨折的首选影像学检查，但若需要额外的影像学检查，应力性骨折优选骨扫描，这是因为肋骨斜行走向，在冠状面扫描和轴位扫描上很难对其进行顺序编号，这会使MRI结果更难解读。此外，MRI对邻近软组织的精细成像对于肋骨骨折的重要性较小。
担忧辐射暴露或骨扫描不可用时可优选MRI，但检查方案必须包括对
