皮肤病专业医院 http://m.39.net/pf/a_4322700.html本文作者为浙江大医院麻醉科胡智勇和周晨，本文已发表在《麻醉学大查房》年第5期上。
1.病例摘要
患儿女，6岁10个月，22kg。因“右上臂外伤后肿痛、活动受限4h”入院。入院诊断：右肱骨远端骨折，神经挫伤。拟行“右肱骨远端骨折切开弹性髓内针内固定术”。既往史：既往体健。体格检查：神志清，精神可。心、肺、腹部体格检查无特殊。右脸颊小面积擦伤，无活动性出血，右上臂夹板固定，明显肿胀，局部压痛（+），可触及骨擦感，右上臂活动受限。右手各手指活动尚可，感觉麻木，末梢血供可。辅助检查：X线摄影示：右肱骨下段骨折，心、肺、膈未见异常征象；心电图示：窦性心动过速；血常规、超敏C反应蛋白、前降钙素、凝血功能、生化功能均在正常范围。
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
患者为小儿，既往无重大全身性基础疾病史，血常规、超敏C反应蛋白、前降钙素、凝血功能、生化功能均在正常范围。
手术方式为“右肱骨远端骨折切开弹性髓内针内固定术”，预计手术时间为1h，手术体位为仰卧位。根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，评为ASAⅠ级。
围术期可能发生的风险包括：低氧血症、喉痉挛、反流、误吸等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1气道评估
对于创伤患儿，应评估是否存在呼吸道梗阻、呼吸困难的症状和体征；对于急诊患儿，应注意近期是否有上呼吸道感染或哮喘的病史[1]。对该类患儿的气道评估，应从以下几个方面进行：
●气道是否通畅，创伤造成的肿胀、分泌物增多和出血均可能阻塞上呼吸道；在面部损伤时，必须考虑口腔、咽喉或气管内存在异物的可能。
●有无呼吸困难的体征，如三凹征、鼻翼煽动。若存在，应怀疑有上气道阻塞的可能。
●是否存在缺氧，检查脉搏血氧饱和度、呼吸频率（R）、胸廓起伏。通过观察皮肤、黏膜、甲床和结膜的颜色粗略估计缺氧情况。
●对于有胸部外伤的患儿，应注意有无气道移位、两侧呼吸音变化、肋骨骨折、反常呼吸、气胸或血胸、张力性气胸。
2.1.2.2循环评估
观察创伤患儿是否有低血容量性休克的临床表现，以下表现可提供血容量的状况：
●与患儿神志有关的大脑皮质高级中枢对缺血最为敏感，意识不清、烦躁不安常提示存在严重缺血、缺氧。
●心血管指标：①心动过速常提示低血容量。婴幼儿心率（HR）次/min，儿童HR次/min为心动过速。②对于婴幼儿来说，收缩压和血管内容量同步变化是反映血容量状况良好的指标。③儿童和成人一样，低血容量首先刺激容量血管收缩，当血容量丢失接近20%时，收缩压仍可接近正常，中心静脉压（CVP）变化不大；当血管收缩不能代偿和维持回心血量时，将很快发生失代偿，此时CVP下降可作为补充血容量的可靠指征。
●全身情况：皮肤苍白或花斑、湿冷，出汗，提示低血容量。在低血容量后期，可测量体表和体核温度，两者有巨大差距提示血管收缩，血容量不足；差距减小提示血容量恢复，皮肤灌注改善。
●对于有严重创伤的小儿，应留置导尿并监测尿量。尿量1mL·kg-1·h-1提示肾脏灌注不良，存在低血容量。
●生化检查：代谢性酸中*由组织灌注不良引起，是低血容量的确切诊断指标。这种酸中*可通过输血、输液纠正，通常不使用碳酸氢钠溶液，除非出现严重的代谢性酸中*（如pH7.2），因其可能影响心功能。
2.1.2.3饱胃状态的评估
急诊手术应注意患儿的进食时间，是否存在饱胃状况。随小儿年龄阶段不同，术前禁食时间长短要求也不同。严重创伤时胃排空明显延迟，所以要根据具体情况慎重对待饱胃问题。
2.1.2.4水电解质紊乱、酸碱平衡的评估
创伤和急诊患儿往往存在摄入减少及水电解质大量丢失，引起水电解质紊乱及酸碱失衡。
应根据上述内容，判断病情严重程度，同时还需要了解以下情况：是否有窒息、气道梗阻等紧急情况；是否存在休克，若存在，评估其严重程度，估计失血量，并与患儿在麻醉前输注的液体量和血量进行比较，估计失血量是否与输入量相当。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
选择静吸复合喉罩（LMA）全麻。患儿入室血压（BP）/76mmHg（1mmHg=0.kPa），HR次/min，R22次/min。
2.2.1.1麻醉诱导
麻醉诱导选择咪达唑仑0.1mg/kg静注，丙泊酚3mg/kg静注，芬太尼1μg/kg静注，8%七氟烷吸入，地塞米松3mg静注。患儿麻醉后插入2.5号LMA。诱导完成时BP/79mmHg，HR99次/min，R28次/min，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）43mmHg。
2.2.1.2麻醉维持
选择吸入3%~5%七氟烷（吸氧浓度40%，流量2~3L/min）维持麻醉。术中保留患儿自主呼吸。手术顺利，术程1h。术中补液选择乳酸钠林格氏液，补液mL，出血5mL。术中BP~/63～75mmHg，HR93~次/min，R32~42次/min，PETCO~47mmHg。
2.2.1.3术中可能事件处理
患儿术中未出现反流、误吸，PETCO2无升高，未发生喉痉挛、低氧血症等，但术中应注意防范上述可能不良事件。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1麻醉方式的选择
因拟行“右肱骨远端骨折切开弹性髓内针内固定术”，且手术切口位于上臂，位置较高，臂丛神经阻滞可能不完善，故选择全身麻醉。预计手术时间1h，中短时间手术，对肌松要求不高，故选择LMA通气，术中采用七氟烷维持麻醉，保留自主呼吸。
2.2.2.2麻醉药物的选择[1]
咪达唑仑：目前最常用的镇静、抗焦虑药物，起效快（口服15~30min，滴鼻或舌下含服5~10min）、作用时间短（高峰30min，维持1~2h）。口服0.5~0.75mg/kg、灌肠0.5mg/kg或滴鼻0.2~0.3mg/kg能明显改善患儿诱导期合作程度及降低与家长分离时哭闹发生率，如已开放静脉通路，则静注0.05~0.1mg/kg即可。
丙泊酚：具有作用效果快、时间短的优点。小儿诱导剂量为2~5mg/kg，1~6月婴儿的诱导剂量可达到5mg/kg，新生儿、儿童的诱导剂量通常为2.5~3mg/kg。静注后30s即出现意识消失和呼吸抑制，清醒较咪达唑仑、硫喷妥钠快且彻底，抑制气管插管心血管反应的效果较硫喷妥钠好。然而，其注射痛的发生率较高，混用利多卡因1mg/kg有一定作用；而且常伴有低血压发生。
七氟烷：吸入麻醉诱导具有快速、无痛、易接受等优点。小儿具有以下特点：①分钟通气量/功能残气量高；②血/气分配系数相对成人低；③心排血量相对成人高；④相对较高的组织灌注量。由于上述特点，故小儿吸入麻醉药的吸收、分布较成人快。七氟烷具有无刺激性气味、诱导快且平稳的特点，是比较理想的吸入麻醉诱导药。对心血管和呼吸系统的作用类似异氟烷，七氟烷在体内产生复合物A，对肾脏有*性作用。因此，对在低流量中长时间应用该药仍有争议。
芬太尼：芬太尼镇痛效果强、维持时间较短，其在婴儿体内的代谢呈年龄依赖性，在新生儿尤其早产儿，芬太尼的代谢比较大的婴儿慢，腹内压增加（如脐膨出、肠梗阻）可通过减少肝血流而进一步减慢芬太尼的清除。如果将芬太尼作为麻醉中唯一的镇痛剂，12~15μg/kg才可预防手术所致的心血管反应，60~90min可不必追加剂量。对于婴幼儿患者，应严格控制芬太尼剂量，因为其在体内的血药浓度可出现两次高峰，从而引起呼吸抑制，如果大剂量使用，必须密切监护。3个月以上婴儿对呼吸抑制的敏感性低，且药物代谢更迅速。芬太尼可致心动过缓；并可引起胸壁僵硬，但在小儿中较少见。
2.2.2.3LMA通气[1]
LMA对气道损伤小，近几年在小儿麻醉中的应用已逐渐普及，可应用于一般择期手术的麻醉，也可作为气管插管失败后的替代手段之一。LMA最初是为保持自主呼吸的那些麻醉患者设计的，但即使用于控制呼吸的患儿，只要气道压维持在20cmH2O以下，也很少发生胃胀气。
LMA存在以下缺点：①缺乏良好的气道密封性，呕吐和反流发生时对气道不能起保护作用；②正压通气时增加气体泄漏的可能性；③不能绝对保证气道通畅；④小儿LMA易发生移位。
LMA型号选择及允许通过气管导管和纤维支气管镜（FOB）的最大直径见表1。
放置到位的LMA可提供良好通气，气道阻力较气管导管更低，同时避免了导管对声带的刺激。LMA也可用于影像学检查、放射性治疗和其他简短操作中需面罩吸入麻醉而保留自主呼吸的患儿。
手术结束时，LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除。麻醉状态下拔除LMA很少发生气道并发症和血氧饱和度下降。拔除LMA后，采用面罩给氧直至患儿能够维持较好的通气。放置LMA与气管导管后的喉痛发生率相似。
2.2.2.4术中并发症的防治[2]
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
2.3.1.1实际术后管理
2.3.1.2术后可能事件分析
2.3.2术后管理分析
2.3.2.1苏醒期躁动分析[2]
2.3.2.2术后镇痛管理分析
2.3.3本例患者的术后管理实践总结
（此处内容略，具体请见全文）
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