前言：
临床护理工作是繁琐的，周而复始的，简而言之就是临床经验的不断积累，丰富的临床护理工作经验和体会，能为护理工作的优化打下良好的基础。在临床护理工作中我们要学会如何思考问题，而不是简单的集中在护理知识内容的学习上。
案例描述：
患者老年男性，76岁，1.2日因车祸，造成“右耳外伤，脾脏破裂、左侧第1到11根肋骨骨折，右侧1根肋骨骨折、左侧肩关节骨折、右侧髋部骨折、左侧胫腓骨骨折、全身多发挫伤”。医院行“左耳清创缝合术”，行“剖腹探查+脾脏切除术”，次日行“左侧肋骨复位固定术”，手术顺利，术后于当地ICU病房行预防感染、补液、支持及对症治疗。1.6日转普通病房继续治疗。次日患者出现咳嗽困难,憋喘严重,血氧饱和度下降。返回ICU行气管插管术,吸出大量白色粘痰后，憋喘有所缓解。1.8日为进一步治疗转我院ICU。入住我科时气管插管接呼吸机辅助呼吸，带胸引管，腹引管，持续胸腹带包扎外固定。
1.:20
患者胸腹引流为0ml，医师拔除胸引管、腹引管，持续胸腹带包扎外固定。
1.:00
患者神志清，咳嗽反射可，体温正常，炎性指标较前好转，医师予调节呼吸机参数，PS由15cmH2O，调至5cmH2O进行脱机试验。
1.:00
患者气喘，R：38次/分，潮气量：ml左右，医师调节呼吸机参数PS：15cmH2O。
1.:00
患者呼吸：18次/分，呼吸机示潮气量均在ml以上。生命体征转为平稳。
1.:00
责任护士使用CPOT疼痛评分表评估患者疼痛评分为2分，询问医师为缓解患者因咳嗽、咳痰而引起的疼痛、不适，是否可以应用镇痛药物进行干预治疗，医师下达医嘱使用药物进行镇痛。
1.:30
患者经口气管插管无法表达自己的不适，责任护士使用非语言沟通交流板与患者进行沟通，获得的信息是患者疼痛感觉较前缓解，但使用胸腹带感觉不适。
1.:00
责任护士在医护共同查房时，与医生进行沟通，询问是否可以解除胸腹带外固定，经医师同意后予解除。经过病情观察发现，呼吸机潮气量由ml上升至ml。
1.:00
患者神志清，生命体征平稳，呼吸状态良好，医师再次进行脱机实验，没有再出现明显的呼吸困难，并且咳嗽、咳痰有力，球囊放气试验患者无喉头水肿，给予拔除气管插管。
1.14
患者转普通科室继续治疗，最后痊愈出院。
案例总结：
在临床护理工作中，我们必须要像做学问那样，考虑问题全面而不单一。要善总结、善分析，广阔思维，做到知其然，且知其所以然。
遇事多问几个为什么？
问题一
患者已行肋骨复位固定术，为什么还要进行胸腹带包扎外固定？
胸腹带外固定包扎，是外科术后经常使用的一种包扎方法。
它的作用是：
1、肋骨骨折外固定，保持胸廓的稳定性；
2、术后降低伤口张力；
3、止痛、伤后康复；
4、早期局部止血，引流管再固定等。
问题二
为什么作为常规的护理治疗手段,它没有起到作用呢?我们应该什么时候使用胸腹带外固定？什么时候解除胸腹带外固定？解除的指征是什么呢?
1、胸部术后患者使用胸带进行包扎外固定，上腹部术后患者使用腹带进行包扎外固定，下腹部术后患者一般不使用腹带进行包扎外固定。
2、一般术后7天就可以解除包扎外固定，7天后根据患者情况可以考虑使用或者是不再使用。如患者伤口感染或是伤口愈合差，可以术后使用半个月到一个月之内。
3、疼痛缓解后就应尽早解除胸腹带外固定。
问题三
患者为什么会出现咳痰困难，憋喘严重，最后再返ICU行气管插管机械通气？
严重创伤后的疼痛使患者不敢咳嗽，引起痰液堵塞，造成患者返回ICU进行二次插管。那么造成痰液堵塞的因素又有哪些呢？
1、患者惧怕疼痛，咳嗽无力，导致呼吸道分泌物增加，肺不张、肺感染,甚至ARDS；
2、胸腹带外固定缓解疼痛并不明显，加压包扎进行止血治疗的同时又减少胸廓一半的通气，还易引起肺部感染、肺不张，并易造成长期胸痛；
3、加压包扎胸壁后使患者肺组织活动的空间明显减少，肺功能不但得不到改善，反而使肺功能损害更严重，对呼吸功能影响明显。
问题四
患者最后为什么能脱机、拔管成功呢？
有效镇痛，医护配合
1、灵活运用评估工具，做出及时正确的评估；
2、与患者进行有效沟通，及时了解患者感受；
3、医护共同查房，及时与主管医师沟通，为患者做出正确的护理；
4、严密观察病情，及时找出影响患者康复的不利因素。
经验分享：
我们以后再遇到此类病人需要怎样做呢？
1
内固定VS外固定：
1.1内固定：肋骨骨折患者早期进行内固定手术治疗，要比胸带外固定效果更好。使用人工气道机械通气，可有效的保证肺通气量，维持胸廓的稳定性和功能，因正压通气可对软化胸壁起到“内固定”的作用。
1.2外固定：控制反常呼吸，减少肋骨断端活动，减少疼痛。在术后使用胸带外固定过程中，包扎松紧度要适宜，防止脱落、移位，亦避免包扎过紧，限制患者进行有效通气。在患者咳嗽、咳痰时按压胸廓两侧，并向中间施加一定压力，减少胸壁活动，以有效缓解咳嗽所引起的疼痛。
2
尽早镇痛：
2.1使用呼吸机辅助通气期间，评估短期内无法拔管的患者，给予镇痛、镇静治疗，减轻患者痛苦，增加患者的舒适度。（eCASH理念：早期舒适化，使用镇痛，最小化镇静，实现最大的人文关怀）。
2.2有效控制疼痛能增加连枷胸患者的肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和软化胸壁的反常运动。
2.3胸腹带外固定有缓解患者疼痛的作用，但是在患者疼痛缓解后应尽早解除。
2.4灵活运用评估工具，镇痛药物的剂量随镇痛效果进行动态调整，并鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰。
3
康复训练
3.1平卧位进行被动、主动关节运动，指导患者手握握力球，锻炼自身肌力，抬高床头至30°，帮助患者进行上肢渐进式锻炼，鼓励患者做主动活动锻炼。
3.2协助患者做主动运动，在病床上协助患者坐起，鼓励患者做深呼吸，及时咳出气管内痰液，预防肺部感染。
3.3指导患者翻身和进行肢体运动，以增强患者肢体肌力，防止肌肉痉挛影响术后肢体功能，降低术后并发症发生率。
3.4指导患者进行呼吸功能锻炼：腹式呼吸锻炼、简单吹气球等，吹气球锻炼时循序渐进，3-5次/天，5-20min/次。
结束语：
护理程序是由评估-诊断-计划-实施-评价组成。评估是基础，也是最关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和措施的错误以及预期目标的失败。
护士还需掌握评判性思维能力，在运用评判性思维过程中，护士需要将理论知识与临床经验紧密结合，通过横向和纵向的思考，将现有资料进行整合分析，梳理各种资料的关系，检查汇总资料并作出初步判断，进行全面客观地分析、评价和再判断，通过寻找辅助检查、临床检验等补充资料来证实假设，最终为患者提供合适的个性化的护理措施。
（医院潘亦博）
参考文献：
[1]田学涛，*吉利，田文涛.记忆合金肋骨环抱器与其他器械治疗多发性肋骨骨折的临床研究[J].医学前沿，,7（5）：-.
[2]赵先美，叶曼，李知音，李乐之.eCASH理念运用于ICU机械通气患者镇静镇痛管理的效果评价.中国护理管理，,4（18）：-.
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