北京中医院治疗白癜风 http://m.39.net/pf/a_4513686.html在此特别鸣医院胸外科杨异主任提供文献的分享及对本文的专业指导。
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摘要
肋骨骨折是胸壁创伤中最常见的一种疾病。近10年来，胸壁固定技术（CWS）治疗肋骨骨折在中国被认为是一种安全有效的治疗方式。年初，通过发起“手术治疗肋骨骨折状况调查”问卷显示：95.6%的医院在过去两年间开展了超过30,例CWS手术。尽管中国的CWS手术量大，我们仍发现了以下问题：缺乏大规模临床研究，缺乏规范的手术适应症，高昂的手术耗材费用和缺乏专业的标准。
医院主导的一系列肋骨骨折CWS研究发现，治疗组在住院时间，疼痛、并发症发生率及肺功能改善方面均优于对照组。因此，医院根据上述研究结果，制定了肋骨骨折CWS手术适应症六院标准。
医院已经在开展胸腔镜辅助微创手术固定胸壁。毋庸置疑，在微创手术相关器械不断改进及手术技术不断提高的将来，微创手术固定胸壁必将大行其道。相信在不久的将来，将会得到多中心大样本前瞻性队列研究数据，以完善、丰富手术固定胸壁临床证据。
现状
创伤是自然灾害、交通、工程事故等最常见的一种疾病，胸部创伤占创伤25%以上，而肋骨骨折是胸部创伤中最为常见疾病。在美国，每年大约有,患者因胸壁创伤就医，约60%存在肋骨骨折[1,2]；中国无相关统计数据可查，但根据中国的人口数量及极为繁荣的基础建设和交通业，保守估计，肋骨骨折患者应该在1,,-2,,。手术方式治疗严重的肋骨骨折移位，特别是连枷胸，已经间断开展了50多年。近10年来，随着肋骨专用固定系统开始用于治疗肋骨骨折，胸壁固定（chestwallstabilization，CWS）技术变得更安全、简单。因而，其开展也越来越广泛。
年初，上海交通医院（医院）、医院、河北医院，医院胸外科在中国地区共同发起‘手术治疗肋骨骨折状况调查’，通过IPAD、电脑或者书面填写相关调查表，共收到份问卷，其中份有效，涵盖中国除港、澳外所有省、自治区、直辖市（台湾1份），86.7%医院，医院占69.2%，医院占15.3%，二级甲等占14.8%，二级乙等0.7%。
问卷显示：95.6%的医院开展肋骨骨折CWS，其中93.2%是由胸外科医生主刀，其余的由骨科、创伤外科、急诊外科等科室医生主刀。17.26%医院由2个科室各自独立手术。医院开展肋骨骨折CWS共14例左右，年例左右。、年手术量合计超过医院有8家；超过例的有39家；超过例的有93家；医院例数最多，超过例。有85%以上医生认为手术可以改善呼吸功能、减轻疼痛、减少肺部并发症、促使患者早期康复尽早恢复日常生活和工作、缩短治疗时间(包括住院、监护病房、机械通气时间等)、恢复胸廓外形。同时，我们发现：家医院进行过1根肋骨骨折固定手术，家医院进行过2根肋骨骨折固定手术。
受调查者普遍认为,目前影响CWS开展的主要因素有：大规模临床研究及高水平文献支持、统一的为行业认可的手术适应症、手术耗材费用、相关专业组织（学会、协会）不重视等。总结调查结果发现：国内肋骨骨折CWS已广泛开展；缺乏规范的手术适应症，存在较为严重的过度治疗情况；由于手术者专业不同，更难达到共同认识！
通过万方数据库查阅近十年由中国学者发表的相关文章，国内各种医学期刊发表手术肋骨骨折文章近1篇，足见国内各医疗机构对肋骨骨折CWS的热情及广泛性。文章内容基本为单中心回顾性研究资料，病例数鲜有超过例，无规范随机对照研究。约70%为手术方法探讨，20%为不同固定材料疗效比较，不到10%为手术疗效评价。然而，通过PubMed检索中国大陆学者在国际英文期刊发表肋骨骨折CWS文章，仅有5篇(医院2篇)，其中有1篇为病例报告，一篇为手术方法介绍，3篇为回顾性分析手术疗效评价，显示国内在CWS方面研究大多处于低水平。
医院是上海市创伤中心，胸外科每年诊治大量胸部创伤患者，其中急诊病人达到5人/年；7年开始开展CWS，并同期开展相关临床研究，手术量逐年上升（图1）。
图1：医院胸外科肋骨骨折收治情况
早期（年前），通过临床对照研究（非随机，根据病人意愿），治疗组60例（CWS），60例保守治疗作为对照组，两组平均8根肋骨骨折，约40%为连枷胸，发现治疗组在机械通气时间、ICU时间、住院时间、疼痛、呼吸困难改善、并发症发生率等方面优于对照组（P0.05）。之后几年，又做了类似研究，得出相同结论。我们知道：国际上关于肋骨骨折CWS研究大多集中在连枷胸的手术固定效果，并已获得共识，非连枷胸的手术治疗一直存在争议。针对上述问题，我们首先检测了72例单纯肋骨骨折（非连枷胸；2根）肺功能，与39名相似条件健康志愿者肺功能比较，发现多发肋骨骨折患者肺功能会明显降低（表1）。
表1：肋骨骨折患者肺功能损伤
随后，我们选取手术固定治疗的例非连枷胸病人，对手术效果做了评估，主要观察手术后疼痛及肺功能改善情况，发现术后第2天开始有了明显改善，术后一周则更加显著（图2）。
图2：CWS患者术后的疼痛和肺功能情况。箱型图显示患者的疼痛和肺功能在D2和D7显著性改善。IN:住院时间；PRE:术前；D1:术后第一天；D2:术后第二天；D7:术后第七天。FEV1,第一秒用力呼气容积；VC,肺活量流量。
为了解不同数量肋骨骨折手术治疗差异（肋骨骨折3根以上，有错位），我们按骨折数分组，发现当肋骨骨折数为3根时，肺功能及疼痛情况改善有限；当为4根时，改善明显优于3根；而4根者疗效更明显。
根据上述研究，制定了肋骨骨折CWS手术适应症六院标准：
1.梿枷胸，胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持；
2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；
3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；
4.肋骨骨折错位，合并血气胸等需剖胸等手术者可同期行固定术；
5.单纯肋骨骨折达5根（含）以上，仅1-2个断端错位，疼痛明显，可以建议手术；
6.特殊类型的肋骨骨折，只有1-2根肋骨骨折，但错位严重，断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险；
虽然医院的系列研究是目前中国国内最为全面的临床研究，但不难发现，所有数据都不是随机对照临床研究得出，证据级别较低。由于伦理问题，对于严重的多发肋骨骨折很难进行严格的随机对照试验，是肋骨骨折手术固定面临的主要问题。
展望
虽然目前肋骨骨折CWS在中国依然存在很多问题，但随着开展范围不断扩大，医院级别越来越高，CWS在中国会快速的发展。
手术方式方面，胸腔镜辅助微创手术固定胸壁医院开展，尤其是相关器械（如MIPO）的出现，使手术成为可能。医院于年开始尝试利用胸腔镜辅助，用5-7cm小切口，根据胸壁肌肉的解剖间隙，在尽量不或者少切断肌肉的情况下，成功进行了多根严重错位肋骨骨折的手术固定（图3）。
图3胸腔镜辅助微创手术固定胸壁。（A,B)术前CT检查；(C)术中胸腔镜查看;(D)手术切口；(E）术后拍片显示胸壁被完好固定
常规肋骨骨折手术往往采用传统切口，切口大，胸壁肌肉离断、神经、血管损伤较为严重，往往导致上肢、肩背部功能受限，长期疼痛、感觉异常等，是很多医生和患者不愿接受手术治疗的重要因素，在微创手术相关器械不断改进及手术技术不断提高的将来，微创手术固定胸壁必将大行其道。
由于固定材料的发展，手术固定胸壁才得以快速发展，国内目前主要应用纯钛或镍钛记忆合金环抱器、DePuySynthes锁定钛板三种材料，均存在部分病人术后要求取出问题，需要二次手术，增加了手术创伤。可吸收或组织相容性更好的材料研究已开始在国内陆续开展，医院目前正研究可吸收固定材料的临床应用，湘医院则在研究碳纤维固定材料，类似上述新的固定材料一旦成功，必将有利于胸壁固定手术的更广泛开展。
年6月国际上举办了一场肋骨骨折共识研讨会，提出了一些共识，但是缺乏令人信服的多中心大样本随机对照研究证据。无多中心大样本随机对照研究支持CWS一直是此手术无法广泛开展的关键因素之一，但是，从伦理上很难实行随机研究。近年，真实世界研究逐渐受到重视及认可，.07.27美国FDA发布“采用真实世界证据支持医疗器械的法规决策”。多中心大样本前瞻性队列研究是仅次于随机对照研究的真实世界研究，非常适合肋骨骨折手术固定疗效评价。医院从年开始微创小切口治疗非连枷胸肋骨骨折前瞻性队列研究，研究采用严格入组标准：肋骨骨折数相对一致，去除了可能对结果有影响的混杂因素（比如合并多发伤、其他合并症等），由同一组胸外科医生手术，随访1年。研究发现：近期疼痛、肺功能改善情况，远期疼痛持续时间、恢复日常生活完全自理时间、恢复工作时间等方面手术组均明显优于保守治疗组（具体数据已成文投稿）。充分说明选择合适病例手术，尤其是微创手术，在治疗多发肋骨骨折上有良好前景。医院在此研究基础上提出了“手术内固定治疗多发肋骨骨折疗效评价—多中心、双向队列研究”设想，于年6月在医院，目前已达15家医院，相信在不久的将来，将会得到多中心大样本前瞻性队列研究数据，以完善、丰富手术固定胸壁临床证据。随着越来越广泛的临床研究展开，制定国内手术治疗肋骨骨折共识成为可能。与国际相关组织及专家合作，制定相关指南是未来努力方向。
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