程少为出诊的医院 http://www.cien.com.cn/2020/0927/106010.shtml因为“肩周炎”走进PT室的人们
肩痛是一类症状相似，但存在许多损伤节点，因而病名繁多的疾病。很多人往往会统一称其为“肩周炎”，其实这是一个常见的误会。肩周炎不同于它的字面意思，而是专指一类病因不明，发生于更年期，病程约为一年的肩关节周围广泛性的炎症。肩周炎有一个最显著的特征，是痛上一年左右会自愈，但如果不注意的话容易遗留不带疼痛的肩关节活动度下降。
但在佛明翰中心，我们接待的肩痛人群往往有这些特点：
年龄跨度广泛，从20+至70+都很多
疼痛经久不愈，持续两三年的疼痛非常常见
疼痛往往只在肩关节达到活动范围末端时出现，也就是不动不痛或较少痛
核磁影像往往可见肌腱损伤、关节囊内积液，以及多多少少的骨髓水肿
这些表现和临床上的“肩周炎”有明显的不同。诊断往往也五花八门：“肩袖损伤”，“肱二头肌长头腱炎”，“冈上肌腱炎”，“盂唇撕裂”，“肩关节积液”...当患者经历长期求医，被许多陌生的名词和日渐增长的病历“教育”之后，往往还是只能用“肩周炎”来描述自己的情况，可谓是临床医学的极大遗憾。且不说临床医学是否秉承着“常常安慰”的责任，从康复医学的角度来说，告知患者如何做能让自己变得更好，时刻保护患者对美好生活的希望，是一切工作的初心。
让我们回到肩痛的问题上来。排除了免疫、感染、神经疾病等因素之后，大部分肩痛的原因都落在了力学关系上。这是由于肩部本身的解剖结构和功能“地位”造成的。
肩关节是全身最灵活的关节，没有之一。前面说到容易损伤的“肩袖”就是支持肩关节灵活运动的一组小肌肉。它们如同一截短而紧的袖子包裹着肩关节。当我们做范围过大的肩部活动，或是热身不充分的时候，这个“袖子”就容易被扯坏。这一扯不得了，整个手臂的悬吊系统都因为一个方向的损伤而变得歪歪扭扭。这就是为什么肩关节损伤容易经久不愈的原因。
右图中红色的点都容易成为肩袖损伤的发生位置
让我们看一个案例：
难以愈合的“肩伤”
一位30岁的女性，体态清瘦。去年因滑雪摔伤后出现左肩疼痛。制动半年后疼痛仍存在。影像检查显示冈上肌腱损伤。姑娘几乎是抱着受伤的胳膊走进PT室的，自述不太敢抬手，稍微抬高就会出现疼痛。
经过检查，发现冈上肌本身的撕裂伤其实早已愈合。但长期抱紧肩部的“避痛姿势”，造成了左侧耸肩、肩胛前移以及屈肘的习惯动作。
当我告诉她，她原本的肩伤应该已经好了的时候，她表示很惊讶。因为疼痛还非常明显，显然离我们期待的“好了”还有很大距离。
其实这是冈上肌损伤的常见结果。冈上肌虽然小且脆弱，但它偏偏是维持肩关节稳定的重要肌肉。当她的首次外伤导致冈上肌撕裂后，由于稳定功能下降导致的“不安全感”使得她下意识地倾向于通过抱着胳膊来保护自己。但正是这样的姿势，导致肩胛骨的前移，肩胛骨与肩峰之间的间隙变窄。这个间隙刚好是冈上肌仅有的活动空间，却不幸一再受到挤压。冈上肌旧伤未愈，又添新伤。而自身又因为过度保护而缺乏锻炼。种种因素加在一起，造就了外伤一直“好不了”的现象。
在松动肩胛胸壁关节后，我花了很多时间通过加压激活肩关节周围的本体感觉。经过重复尝试，她的无痛活动范围明显增大。训练的最后，我让她回家继续练习无痛范围内的小角度肩外展动作。
等到下次见面时，她表示经过治疗疼痛已经大为缓解。但后来又出现了一次损伤，因为一个意外的剧烈动作导致肩部再次拉伤，疼痛又重新出现。这种重复损伤的情况常见于肌腱病早期愈合的过程，我们将在另一篇文里专门讲述这类问题。
上面这个案例，显示了肩关节周围结构既复杂精细又功能统一的特性。假如在受伤后的早期能够及时进行锻炼，应该能够避免这类情况。那么接下来的案例，则体现了肩关节与周边结构的相互关系。
肩痛“呼叫转移”
这个案例，是一位看起来精神状态不错的六十多岁的大叔。但细细一问，肩痛的病史已有两年多了。一开始的肩痛没有明显诱因。本以为是个小问题，但经过中药、西药、理疗治疗都没有明显改善，甚至发展到晨起时和休息时肩关节也会出现疼痛。核磁检查也显示冈上肌腱损伤，关节囊内有积液。
但比较特别的是，大叔描述的疼痛位置并非在受损的冈上肌腱，而是肩关节前侧。不管是屈、伸、外展还是内外旋到一定程度都会痛，其中以后伸和外旋动作疼痛最为严重。据他自己回忆，一开始确实是肩后上方疼痛，不知道什么时候就“转移了”。
联系到长期的疼痛史，称之为损伤的“转移”，其实不如说是身体的一种代偿方式。当冈上肌损伤后，与其关系紧密的冈下肌试图代偿部分冈上肌的功能（比如外旋）。遗憾的是，人体的代偿往往是低效的，甚至对受伤的冈上肌没有太大好处，反而会导致冈上肌前侧的纤维张力更大。另一方面，肩关节囊的前侧本来就相对薄弱，这种用力过猛的代偿会加重肱骨向前滑移，拉扯着前侧的关节囊以及附着在它之上的肱二头肌腱、肩胛下肌腱等。
考虑到这一点，我尝试进行肩关节的后向滑动，很快关节活动情况就有所改善。之后再针对冈下肌、小圆肌进行松解（由于持续的紧张，这两块肌肉已经非常没有弹性了，变得既僵硬又薄）。
次日回访，大叔报告了很有趣的现象：虽然疼痛程度没有明显减轻，但“转移”的疼痛消失了，痛点回归到原本损伤的地方。另外，活动范围也增加了，感觉更加轻松。又经过两次治疗后，疼痛和活动范围进一步改善，而肩前侧的疼痛则再没有出现过。
由于每天要用双手做许许多多的事情，肩关节的损伤对人们是相当不便的，所以代偿动作也会很容易出现。上面案例中的疼痛转移，反映的就是代偿动作对身体的影响。但在神经系统功能完善的情况下，当肩关节自身的活动度改善，这些误用身体的模式也很容易消退。
“阿克琉斯的肩袖”
由于活动的需要，肩前侧是人体中非常薄弱的地方。比起“阿克琉斯之踵”，物理治疗师可能会更认同肩关节前方才是强壮者最脆弱的地方。由于健身人群的运动模式往往涵盖许多上肢大负重动作，如各种过顶举重、引体向上、俯卧撑等，肩关节的稳定性也受到巨大考验。
这天我们接待了一位非常强壮的二十多岁男性，自述右肩关节活动时出现疼痛和弹响，有时候还有些疼痛。他是Crossfit爱好者，运动量较大。不知什么时候开始就发现训练时肩上举时出现弹响。从静态体态可以观察到，他的右肩微微有些前移，肩膀看起来较宽。评估发现，双肩的屈曲、外旋均有一定程度减少，右肩屈曲时还出现了疼痛（肩峰撞击征）。
经过一两次的训练，肩部的疼痛和弹响改善了，但背部的紧张依然存在。一番询问之后，得知他依然在按照以往的方式进行大强度的力量训练，造成被误用的背阔肌、胸肌一直无法得到放松。
作为长期在地面活动的生物，相比我们的灵长类小伙伴们，人类的肩关节上方显然空间不足。当经常需要进行手超过头顶的动作时（比如推举、抛掷），肱骨和肩胛骨之间的缝隙会变得比较狭窄。如果加上长期大重量的训练，关节间隙很容易变得不平行。进一步的狭窄导致了关节间灾难性的“碰面”，轻则压迫肌腱、骨膜，重则造成慢性磨损而导致骨性关节炎，造成伴随终身的疼痛和运动能力下降。
固然在现代社会中，绝大部分人处于运动量过少的状态，但也不乏因为不科学的运动观念，或是既往未彻底恢复的伤害而造成运动损伤的人。而对于这部分人而言，非常重要的一个课题就是，积极管理出现过疼痛的位置，将“阿克琉斯之踵”保护起来，同时绝不放弃运动带来的收益。
通过以上的例子我们会发现，这些经久不愈的肩痛虽然不能被称为“肩周炎”，但确实有不少共同之处。而最容易被忽视的一个共性就是，恢复时间较长，需要长时间保护和康复训练。这是因为韧带损伤后，需要较长的时间来形成稳定抗拉力的瘢痕，而有保护的运动和训练又要求关节保持正确的位置，需要对身体有较强的觉知能力和一定的专业知识。但如果放弃运动，也往往不能带来彻底的痊愈，因为一定程度的肩关节活动是日常生活不可避免的。这就是为什么我们常常见到肩痛患者在好转和加重之间反反复复。
科学的康复计划需要综合受伤的部位、时长、代偿表现以及身体基础状态决定。康复的目标是，在安全的前提下，通过一定的运动训练恢复肩关节的稳定能力，逐渐扩大肩关节活动度，同时纠正代偿状态，恢复身体的平衡。进而回归到正常的生活和运动爱好中。
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