贵州白癜风 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/第一节腹部体表标志与分区
1.腹部体表标志
解剖意义临床意义肋弓下缘第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成腹部体表上界；腹部分区定点；肝胆定点剑突胸骨下端的软骨腹部体表上界；肝脏测量标志腹上角两侧肋弓至剑突根部的交角用于判断体型，肝脏的测量脐腹部中心腹部四分区标志髂前上棘髂棘前方突出点腹部九分区标志、骨髓穿刺部位腹直肌外缘相当于锁骨中线的延续手术切口，胆囊点定位腹中线胸骨中线的延续腹部四分区垂直线腹股沟韧带寻找股神经、股动脉、股静脉的标志腹部体表下界、寻找股动脉、股静脉的标志耻骨联合两耻骨间的纤维软骨连接与耻骨共同组成腹部体表下界肋脊角两侧背部12肋骨与脊柱交角肾叩痛部位
2.腹部分区
四分区经过脐作一条水平线与一条垂直线，将腹部分成四区
左上腹部、左下腹部，
右上腹部、右下腹部
九分区
上水平线采用两侧肋弓下缘连线，下水平线取左、右侧髂前上棘的连线；取左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线
左侧：左季肋部、左腰部和左髂部。
右侧：右季肋部、右腰部和右髂部。
中间位：上腹部、中腹部和下腹部
第二节视诊
1.腹部外形
视诊前，病人需排空膀胱，取低枕仰卧位，双手自然放身体两侧，医生站立于病人右侧。注意：若需要查出细小隆起或蠕动波，医生应将视线降低致腹平面，从侧面呈切线方向进行观察。
正常腹部腹部平坦、腹部饱满、腹部低平全腹膨隆肥胖、腹壁脂肪明显增多（脐凹陷）
腹腔积液（蛙腹）、腹内积气、腹内巨大肿块（脐凸出）。
有炎症或肿瘤浸润时可见尖腹（尖凸型）
局部膨隆脏器肿大、腹内肿瘤、炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物全腹凹陷
仰卧时前壁水平明显凹陷：消瘦、脱水。
舟状腹：恶病质（结核、恶性肿瘤）。
吸气时出现腹凹陷：隔肌麻痹、上呼吸道梗阻。
腹肌痉挛性收缩、隔疝。
局部凹陷手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝（腹直肌分裂）、切口疝
2.呼吸运动
呼吸形式男性、小孩以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主腹式呼吸减弱腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块、妊娠腹式呼吸消失胃肠穿孔所致的急性腹膜炎、隔肌麻痹腹式呼吸增强癔症、大量胸腔积液
3.腹壁静脉
正常腹壁静脉一般不显露门静脉高压症腹壁曲张静脉血流方向以脐为中心向四周放射（水母头样），常可在此听到静脉血管杂音下腔静脉阻塞腹壁浅静脉静脉血流方向是由下向上上腔静脉阻塞腹壁浅静脉静脉血流方向是由上向下
注意：借用指压法鉴别上下腔静脉阻塞
4.胃肠型和蠕动波
正常人看不到胃肠型和蠕动波（除了腹壁薄或松弛的老年人、经产妇、极度消瘦者）胃肠道梗阻可见胃、肠型；胃蠕动波；逆蠕动波肠梗阻可见肠蠕动波肠麻痹蠕动波消失
5.腹壁其他情况
皮疹充血性或出血性皮疹、紫癜、荨麻疹、带状疱疹（沿着脊神经）
色素
血色病：腹部散在点状深褐色色素沉着
肾上腺皮质功能减退：皮肤皱褶处（腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着
Grey-Turner征：（腰部、季肋区和下腹部皮肤呈现蓝色）见于急性坏死型胰腺癌和肠绞窄
Cullen征：（脐周围或下腹壁皮肤发蓝）见于急性坏死型胰腺癌或宫外孕破裂
腹纹
白纹：真皮结缔组织因张力增高裂开所致（肥胖、经产妇）；
紫纹：糖皮质激素增多症所致，见于下腹部、臀部、股外侧；
妊娠纹：分布于下腹部、髂部（妊娠、产后）
脐部
脐凹分泌物呈浆液性、脓性、臭味：脐炎
脐凹分泌物呈水样、有尿味：脐尿管未闭
脐部溃烂：化脓性炎、结核性炎症
瘢痕
右下腹麦氏点切口：阑尾手术
右上腹腹直肌旁切口：胆囊手术
左上腹弧形切口：脾切除术
疝腹股沟疝（偏于内测）、股疝（腹股沟韧带中部）、脐疝（婴儿多见）、白线疝、切口疝
腹部体毛
男性阴毛：三角形，可沿前正中线到脐部
女性阴毛：倒三角
腹部体毛增多或女性阴毛呈男性分布：皮质醇增多症、肾上腺性变态综合征
腹部体毛稀少：腺垂体功能减退症、黏液性水肿、性腺功能减退症
搏动上腹部搏动见于消瘦者、腹主动脉瘤、肝血管瘤、右室增大（二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全）
第三节触诊
1.触诊基本知识
①肝脏左侧卧位；脾脏右侧卧位；肾脏坐位或立位；腹部肿瘤肘膝位。
②轻柔动作，一般左下腹开始逆时针方向至右下腹，再到脐部，先健康部位后病变区域。
浅部触诊使腹壁压陷约1cm。用于发现腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm。用于检查压痛、反跳痛和腹内肿物。包括①深压触诊（压痛、反跳痛）、②滑动触诊（脏器或肿物形态和大小）、③双手触诊（肝、脾、肾、腹腔内肿物）。沉浮触诊又称冲击触诊，用于腹腔内大量积液时检查深部脏器或肿块。钩指触诊多用于肝、脾触诊。
2.腹壁紧张度
增加
全腹壁紧张肠胀气、气胸、大量腹水板状腹急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎腹壁柔韧感（揉面感）结核性腹膜炎、胸膜转移癌上腹或左上腹肌紧张急性胰腺炎右上腹肌紧张急性胆囊炎右下腹肌紧张急性阑尾炎、胃穿孔腹壁紧张不明显年老体弱、大量腹水、过度肥胖、盆腔炎
降低
局部腹壁张力降低局部腹肌瘫痪、缺陷全腹张力下降慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇、年老体弱、脱水患者腹壁张力消失脊髓损伤致腹肌瘫痪、重症肌无力
3.压痛和反跳痛
压痛
提示腹壁或腹腔内脏器的病变阑尾炎：前期无，后期右下腹（麦氏点：右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处）压痛胰体胰尾炎症、肿瘤：左腰部压痛胆囊：右肩胛下区压痛、右锁骨中线与肋缘交界处压痛反跳痛提示炎症累及腹壁壁层，是腹内脏器病变累及腹膜的标志
腹膜刺激征
腹膜刺激征（peritonealirritationsign)，即急性腹膜炎三联征：腹肌紧张、压痛、反跳痛
区别表浅与腹腔内病变：抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩动作（腹壁肌肉紧张更加明显则为前者）
4.常见体征
肝-颈静脉征右心衰导致肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使得颈静脉怒张更加明显右心衰、肝淤血肝扩张性搏动三尖瓣关闭不全引起右心室增大时，右心室的收缩性搏动经右心房、下腔静脉传导到肝。三尖瓣关闭不全肝震颤手指掌面稍用力按压肝脓肿表面片刻能感到一种细微的震动感（需用沉浮触诊法）
肝棘球蚴病
（新疆地区）
Murphy征触诊时，左拇指勾压右肋下胆囊点处，患者深吸气时，发炎的胆囊下移碰到按压的拇指引起疼痛，患者因剧烈疼痛而终止吸气急性胆囊炎Courvosiser征由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，*疸进行性加深，胆囊也显著肿大，无压痛胰头癌液波震颤腹腔大量积液（＞-ml)时用手指叩击腹部，可感觉到波动感腹腔大量积液振水音胃内有多量液体及气体存留时，以冲击触诊法震动胃部，可听到气、液撞击的声音，若清晨空腹或餐后6-8h仍然有此音为阳性幽门梗阻胃扩张
5.肝脏触诊
注意病人取仰卧位，两膝关节屈曲并做较深腹式呼吸。如遇到腹腔大量积液患者，深部触诊法不能触及肝脏时，应采用浮沉触诊法（冲击触诊法）。
急性肝炎肝淤血肝硬化肝癌体积轻度肿大明显肿大早期肿大，晚期缩小渐渐肿大表面光滑光滑有小结节结节或肿块边缘钝圆钝锐利不整齐质地稍韧韧较硬坚硬若石压痛有压痛有压痛、肝颈征+无压痛压痛、叩痛明显
正常肝脏大小
/p>肋弓下肝下缘在1cm以内剑突下肝下缘多在3cm以内腹上角瘦高者剑突根部可达5cm，但不会超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处
6.脾脏触诊
脾肿大测量第I线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离第II线测量：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远的距离第III线测量：脾右缘与前正中线的距离脾肿大分度轻度肿大：肋缘不超过肋下2cm中度肿大：肋缘超过肋下2cm，在脐水平线以上重度肿大：超过脐水平线或前正中线，即巨脾
正常情况下无法触及脾脏。脾脏轻度肿大而卧位不易触及时，可让患者取右侧卧位，左下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触及。
7.胆囊触诊
急性胆囊炎壶腹周围炎胆囊结石、胆囊癌胆总管结石胆囊肿大、囊性感肿大、囊性感肿大、实性感常不肿大压痛明显无一般无非炎性无*疸一般无进行性增加一般无明显体征Murphy征+Courvosiser征+（胰头癌）
8.肾脏触诊
正常肾脏一般不易触及，有时可触及右肾下极肾下垂在深吸气时能触及到1/2以上的肾脏游走肾肾下垂明显，并且在腹腔内各个方向移动肾肿大肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾
压痛点
肋脊点背部第12肋骨与脊柱交角顶点肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核肋腰点第12肋与腰肌外缘交角顶点
季肋点
（前肾点）
第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当肾盂部位肾脏病变上输尿管点脐水平线腹直肌外缘输尿管结石、结核、化脓性炎症中输尿管点髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处
9.膀胱触诊
正常膀胱空虚时不易触及，当膀胱积尿时可在下腹中部触及，一般用单手滑行触诊法。
10.胰腺触诊
正常情况下不能触及。胰腺在上腹部相当于第1、2腰椎处，胰头及胰颈位于中线偏右，胰体、胰尾在中线偏左。
癌发生于胰头部时，可出现梗阻性*疸及胆囊肿大而无压痛感（即Courvosiser征阳性）
11.腹部肿物
正常腹部可触及结构腹直肌肌腹、腱划，腰椎椎体、骶骨岬、乙状结肠粪块、盲肠、横结肠异常肿物
条索状，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠；右上腹，触及到边缘光滑卵圆形肿物，应疑为胆囊积液。
关于移动度问题，肿块随呼吸上下移动则多为肾、肝、脾、胃或其肿物以及胆囊、横结肠。
12.液波震颤
水坑征（puddlesign)
腹水＞ml
移动性浊音阳性腹水＞ml液波震颤腹水＞-ml
水坑征:肘膝位时，由侧腹部向脐部叩诊，由鼓音变浊音，则提示有ml以上腹腔积液的可能。
13.振水音
胃内有多量液体及气体存留时，以冲击触诊法震动胃部，可听到气、液撞击的声音，若清晨空腹或餐后6-8h仍然有此音为阳性，提示幽门梗阻或胃扩张。
第四节叩诊
正常情况下，大部分区域为鼓音，脾脏、肝脏所在部位以及增大的膀胱、子宫、两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。当胃肠高度胀气或胃肠穿孔致气腹时，鼓音范围扩大或出现不应有鼓音的部位（如肝浊音界内）
1.肝界叩诊
肝上界肝下界肺下界肺上界右锁骨中线第5肋间右季肋下缘第6肋间肺尖右腋中线第7肋间第10肋骨水平第8肋间-右肩胛线第10肋间-第10肋间-
肝上界：肝相对浊音界；肝下界：肝绝对浊音界
2.肝浊音界叩诊
肝浊音界扩大肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝、隔下脓肿肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气肝浊音界消失急性胃肠穿孔、腹部大手术后数日内、间位结肠肝浊音界上移右肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠肝浊音界下移
肺气肿、右侧张力性气胸
3.胃泡鼓音区（Traube区）
位置左前胸下部肋缘以上意义Traube区缩小或消失：中重度脾脏肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水患者
4.移动性浊音
大量腹水巨大卵巢囊肿浊音区域仰卧位时在腹下及两侧仰卧位时在腹中部鼓音区域仰卧位时在上腹部仰卧位时在腹部两侧移动性具有移动性不具有移动性尺压试验硬尺无节奏性跳动硬尺有节奏性跳动
5.肋脊角叩击痛
肾小球肾炎、肾盂肾炎（也会有压痛、肾结石、肾结核、肾周围炎时肾区会有不同程度的叩击痛。
第五节听诊
1.肠鸣音
临床特点临床意义正常右下腹作听诊点，4-5次/分正常频率、声响、音调变异大活跃＞10次/分，音调不特别高亢急性胃肠炎、胃肠道大出血亢进＞10次/分，肠鸣音响亮、高亢机械性肠梗阻减弱数分钟才能听到一次老年性便秘、腹膜炎、低钾血症、胃肠动力低下消失持续听诊3-5分钟无肠鸣音急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻
2.血管杂音
腹主动脉瘤腹中部收缩期喷射状杂音可触及搏动性肿块腹主动脉狭窄腹中部收缩期喷射状杂音下肢血压低于上肢血压肾动脉狭窄左、右上腹收缩期杂音年轻的高血压患者髂动脉狭窄下腹两侧收缩期杂音-肝癌压迫肝动脉上腹吹风样连续性杂音-静脉性杂音脐周、上腹部连续性潺潺声门脉高压腹壁静脉严重曲张
第六节腹部常见疾病的主要症状和体征
1.消化性溃疡
胃溃疡十二指肠溃疡疼痛部位中上腹，剑突下，剑突下偏左中上腹，脐上方，脐上偏右疼痛性质餐后痛、持续性钝痛，隐痛，胀痛，灼痛夜间痛，饥饿痛疼痛节律进食痛，多在餐后1h内发病，1-2h后缓解，至下餐前消失，呈现进餐-疼痛-缓解的规律空腹痛，多在两餐之间痛，下次进餐后缓解，呈现疼痛-进餐-缓解的规律疼痛周期秋冬、冬春之交，与寒冷有关
并发症
①出血：最常见②穿孔：急性穿孔多为十二指肠前壁或胃前壁③幽门梗阻：十二指肠溃疡和幽门管溃疡可以导致幽门梗阻，反复呕吐为主要症状，呕吐为大量酸酵宿食，吐后舒服，空腹时上腹部可查到振水音，是幽门梗阻的特征性体征④癌变：胃溃疡小于1%-3%，十二指肠溃疡不癌变
2.急性腹膜炎
性质①无菌性：消化道急性穿孔的初期，胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿液渗入腹腔或腹腔内出血所致。②感染性：各种病原体直接侵袭腹膜所致。三联征腹肌紧张、压痛、反跳痛视诊腹式呼吸减弱，腹腔渗液多或肠麻痹时可见腹部澎隆触诊腹肌紧张，压痛、反跳痛。胃溃疡穿孔可表现为板状腹。叩诊胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失；腹腔大量渗液时，可有移动性浊音听诊肠鸣音减弱或消失
3.肝硬化
症状
早期无明显症状和体征
失代偿期（中、晚期）可有水肿、腹水、*疸、皮肤黏膜出血、肝性脑病
雌激素灭活减少
蜘蛛痣-面、颈、上胸部。
肝掌-大小鱼际和指端。
男性常有乳房发育并伴有压痛。
腹水最突出的临床表现，蛙状腹、脐疝、移动性浊音、液波震颤出血食管胃底静脉曲张破裂大出血，腹壁静脉曲张脾大
门脉高压时，脾轻中度肿大，可有脾亢进，全血细胞减少
当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小（肝脏大小几乎不变）
当发生脾周围炎时，可有左上腹隐痛、脾区摩擦感、摩擦音
4.急性阑尾炎
重要症状70%-80%有典型转移性右下腹痛内脏神经痛-躯体痛上腹轻压感上腹或脐周有模糊不清的轻压痛内脏神经痛右下腹压痛阑尾McBurney点固定压痛、反跳痛重要诊断依据Blumbery征右下腹反跳痛壁层腹膜受刺激Rovsing征罗氏征，也称结肠充气试验大肠气体刺激阑尾炎Psoas征腰大肌试验阑尾位于盲肠后Obturator征闭孔内肌试验阑尾靠近闭孔内肌直肠指检直肠右前壁触痛或触及肿块提示阑尾周围脓肿
5.急性肠梗阻
分类
机械性有肠腔狭窄，肠粘连，肠扭转，肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞
动力性
无肠腔狭窄，是肠道运动功能紊乱引起
①麻痹性：见于腹部大手术后，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后出血，感染、低血钾
②痉挛性：肠腔受外伤、异物、炎症或铅中*等刺激所致
血运性肠系膜血管缺血所致，见于肠系膜血管栓塞症状痛（最主要症状）、吐、胀、闭（肛门停止排气排便）
体征
小肠梗阻腹胀、脐周不规则肠型、蠕动波结肠梗阻腹部周边明显澎隆腹肌紧张、压痛、反跳痛肠鸣音亢进（机械性）、消失（麻痹性）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
