胸腔镜肺叶切除术后死亡，医院因有过错赔偿万
此系徐律师办理的真实案例，详参中国裁判文书网（）浙民初号民事判决书。
现今的医疗技术是越来越先进了吗？医疗创伤是越来越小了吗？光看铺天盖地喜大普奔的各种宣传报导，应该是的，有充分的数据表明，近现代以来越来越多的“微创手术”令患者获得了更多的手术机会、更少的住院时间。很多人并不能意识到，虽然体表的切口很小，但是体内依然是该切的切、该割的割，如果手术处理不当，微创手术照样会大出血，甚至照样会死人。创伤性医疗技术正在以“微创”的涣然新颜获得更多医生和医疗机构的青睐，它使得外科医生获得了更大的给患者实施手术的驱动力，而不知不觉对于手术创伤本身的认识逐渐模糊，对于医源性创伤和风险的天然敬畏感在逐渐淡化。有时候外科医生这种随意的冲动和盲目的热血恰恰给患者带去了灭顶之灾。
这个案子的死者是位60岁的木匠，有多年吸烟史，平时有慢性咳嗽症状，但是肺功能无失代偿表现，日常生活和劳作没有障碍。年7月患者死亡后家属第一时间找到了我们律师，在律师建议下做了尸检，显示死于胸腔内肺组织及手术切口严重感染。死者系因咳嗽咳痰去做纤支镜检查，活检右上叶支气管粘膜鳞癌，左下基底段见非典型鳞状上皮细胞。老百姓一听到“癌”这个字自然紧张得不得了，就去了当地一家医院。后边的事情家属描述得稀里糊涂，只知道医生说两肺都有癌，都要手术，结果两次术后患者稀里糊涂死了，除此之外一无所知。我只能根据已有病历资料提炼医学事实。
患者入院诊断“右上叶肺癌，左下肺不张”，但首次做的是胸腔镜左下肺叶切除，术中术后病理未提示癌变，仅为支扩炎症变化。术后一个多月患者感胸闷不适复诊，CT提示左侧中量胸腔积液，穿刺引流出血性胸水ml以上，但是都是患者自己住院自己签的字，家属居然完全不知道抽过胸水，胸水也没有送检。本次住院还做了一次纤支镜，圈套了左主支气管远端新生物一处送检，病理提示炎性肉芽组织，并非癌症。可悲的是家属到死都还不知道患者左肺其实是没有癌的，因为医生一直跟他们说两边都有癌。又过一个月，医生喊患者再去做右肺手术。我看到此次术前肺功能检查已经提示异常，术前护理记录单也有气促等症状记载。但尽管肺功能异常，术前也没有进行过胸片和CT复查，患者依然进行了了胸腔镜右上肺癌根治术。手术记载“单肺状态下氧饱和度难以维持，呼末二氧化碳升高，遂予间断双肺通气”，表明患者单肺无法维持生存，另一侧肺再切一叶风险极大，但是手术硬是完成了。术后当晚就出现胸闷气促，皮氧下降，吸氧无效，给与高频高浓度氧疗，玩命用利尿剂。还是无效，次日呼衰合并循环衰竭，血压下降，同时胸管血性引流量达ml。胸片提示残肺压缩，胸壁皮下积气，纵隔偏移。转ICU气管插管机械通气抢救，后续仍氧饱和度低及血压难以维持，胸穿见大量气体溢出。就这么在ICU熬了8天后患者死亡。右上肺叶术后病理报告显示为“中央型原位鳞状细胞癌”。
前两个月还在好好做木匠活的患者，糊里糊涂住了三次院开了两次刀就死了，为什么会发生这样的悲剧？其实整个悲剧的起初，就是四个字——“盲目自信”。纤支镜发现癌细胞的是右肺，而不是左肺，入院诊断“右上叶肺癌，左下肺不张”，但实际上术前CT检查并未提示左下肺不张，仅见左下可疑团块，还有部分张开的左下肺组织存有炎症性改变。对于纤支镜检阴性的不明团块组织，临床上一般采取两种方式明确诊断，一是随访观察，二是胸腔镜下活检。但是本案主刀医生觉得自己的主观判断比纤支镜等其他方法要准确，在没有充分依据情况下断定左下就是肺癌，于是自作主张首先做了胸腔镜左下肺叶切除术。在术中术后病理均提示为“支扩炎症变化”后，主刀医生开始了慌张的补救措施，但是他采取的补救不是诚实向患方告知，而是继续隐瞒真相。第一步，利用患方对于医学的无知，维持“两肺都有癌症”的欺骗；第二步是作出“左下毁损肺”的诊断，为自己盲目切除左下肺杜撰理由，尽管实际上并没有左下肺毁损的客观证据；第三步是反复给患者做纤支镜活检，继续试图找到左肺有癌细胞的证据，使自己的盲目手术合理化，很不幸术后不但做了多次均一直未找到癌细胞，还因为对左主支气管吻合端进行活检取样，破坏了吻合端的新生肉芽组织，使左侧胸腔出现慢性出血和纤维组织包裹，对肺功能造成不利影响。
在我们国家的医疗实践中，一直有一个奇怪的现象，那就是，“癌症”的确诊对于患者来说重要，对于医生来说更是无比重要，甚至很多时候可以“救”医生的命，尤其是医方治疗存在过错的情况下。我之前也在一些其他的渠道发表过看法，因为癌症病人的生命在我们国家得不到充分的尊重，所以一旦确诊癌症，不管医方过错有多严重，均不需要承担太多的责任，鉴定机构的理由往往是，“你本来就是癌症病人，怎样你都是要死的”，所以这也是现今癌症诊疗领域国内乱象一片的根源，很多无良医生和医疗机构盯牢了癌症病人这块肥肉，大量开展违反规范的所谓“死马当活马医”式过度医疗，聚敛钱财的同时，又不需要承担法律责任。关于上述问题，主张严格依据规范和指南治疗癌症的北医三院的张煜医生，跟以陆巍医生为代表的一帮主张“突破指南治疗是对指南的一种发展”的肿瘤科医生，曾经发生过一场业内轰轰烈烈的激辩，网称“肿瘤门”事件，最终以国家卫健委认定陆巍医生治疗方案“基本符合规范”作为结束。有这样的官方解读作为定海神针，自然中国的肿瘤患者沦为案板上的“鱼肉”，也没有什么奇怪的了。
那么我们回到这个案子，肺癌没有切到，最终跟患方交代不过去怎么办呢？那就继续切，一直到切到为止！所以尽管右肺并无结节，但依然进行了第二次，右上肺叶切除术。这一次切除术在术前和术中肺功能情况已经屡次发出警报，患者的肺功能极可能已经无法耐受再切除一片肺叶了！但是为了最终能够把“肺癌元凶”揪出来，主刀医生的选择却是不顾一切摘下肺叶，然后把所有“宝”都压在癌症的确诊上，一旦肺癌确诊，那么患者就是“该死之人”，医方即使存在过错，也可以被稀释于无形。而这些背后的小九九，患方从头到尾都被蒙在鼓里。但是这一次，老天垂怜这个患者，病理做出来只是“原位癌”！原位癌并不是真正的癌症，因其并不具有癌症的侵袭性特征，可以长期随访观察，尤其是在其并没有形成结节并突破0.6cm直径时，根本就没有手术指征。甚至健康人群中都有不少的原位癌存在，到死都是原位癌，完全不妨碍生存。
如果说术前术中考验的还只能说是“医术”的话，那么当术后并发症出现后，考验的就纯是“医德”了。很遗憾这位医生依然没有通过考验，否则的话患者大概率不至于死亡。
本来就是硬生生切下的右上肺叶，术后拔管没过多久就明显表现出呼衰症状，伴随胸腔引流量大，纵隔都已经移位了，连个水封瓶负压都没有接。医方自己曾在《手术情况知情书》中写明：“如生命体征不稳，则及早找出原因并积极抢救，同时观察引流情况，如引流较多则予止血药物治疗或再次开胸止血”，但实际上患者术后病情急剧恶化，明显与手术有关，医方却未行开胸探查。我还发现外科医生有个很不好的习惯，那就是只要出现气促，一概就是“心衰”，就是狂用利尿剂，也不想想心衰都是有基础原因的，只有心脏本身出问题了，或者本来就有基础心脏病，在某些诱因下才会发生心衰，你自己刚给人做完肺部手术，术后拔管了就气促了，不考虑是你自己手术有问题，反倒考虑“心衰”？说得通吗？这个医生如果不是极度的愚蠢，那就只能用丧失医德来解释了。
看看病人在自己的科室实在顶不下去了，无奈只能转到ICU，人家ICU医生一做胸穿，咕咕地往外冒气泡，肺是破的！哪个人这样的张力性气胸不会发生气促和休克？气胸！都已经病程记录白纸黑字铁板钉钉了，这位医生后来在鉴定听证会上居然还是采取死不认账的策略，反复说“这个病人本来是很好的，后来到底怎么会一下子不行了，我到现在还想不通”，妄图继续混淆视听。当然了，你很难叫醒一个装睡的人。记得当时我在听证会上一阵阵后背心发凉，我们的亲人，包括我们自己，都会老，都会病，我到底用什么方法让自己在失能以后不要落在这样的无良医生手上呢？我不知道。术后气胸在正压通气下无法自行愈合，必须进行外科处理，这是常识，但医生为了继续掩盖手术失败的真相，居然一直采取掩耳盗铃闭目塞听的做法，到死都不做手术探查处理，可以说是眼睁睁等着患者死掉。我感觉不寒而栗，遇到庸医可能只是开始，并不必然导致悲剧结尾，而如果我们遇到的是一个没有担当、没有责任心的庸医，那悲剧将是无法避免。
这个死者的故事其实已经基本讲完了，但是徐律师还是不禁要回到最初的话题，“微创”术真的“微创”吗？它跟传统手术的区别到底是什么？近现代来关于“微创”手术的宣传铺天盖地，受益者确实不少，其实它的主要作用就是避开了人体皮肉和腔道的阻挡，使医生可以一箭直指核心病灶部位进行外科操作，避免了不必要的“开膛破肚”的创伤，所以体表的疤痕更少，住院康复时间也随之缩短，患者的主观体验感更好，依从性也会更好。但是，除了不必要的皮肉不用切割了，不必要的锯骨开瓢等操作可以避免了，其他的还是该切的要切，该割的要割，必要的操作和创伤一样不会少，从这个意义上讲，硬是要冠之以“微创”的名号，是带有一定的误导性的。我可以负责任地说，但凡手术出问题死掉的，几乎没有是因为外围的皮肉切开、骨条锯开等操作导致的，但凡出事，一定是核心部位的手术操作出了问题，所以说“微创术”对于避免手术严重致死性并发症方面，是没有太大的贡献的，其贡献主要还是提高患者的可接受度和康复速度。
另，随着微创术附带来大量的经济效益（比如微创手术专用一次性医疗器械带来的收费等），更是吸引医疗机构竞相开展相关手术，引进相关人才。当然，本来是美美与共的事情，患者得到好处，医院实现创收，两全其美，但是微创术因为操作手法与传统手术存在颠覆性的改变，对医生的操作技术要求大大提高；而且大量借助于器械，由器械质量等导致的不确定性也增加，比如传统直视术大量采用丝线缝扎，而在微创术中只能通过铆钉或一些特制的缝合器完成，缝合确定性是打折扣的。还有，微创术往往视野暴露有局限，适应症其实比传统手术要窄很多，需要医生严格把握。
普通人一听到“癌”的字眼，膝盖就已经不禁发软，殊不知很多时候，杀人的未必是“癌”本身，还有急功近利，以及对于外科手术本身创伤和风险的敬畏心缺失。本案中这位号称已经成功进行过两百多例胸腔镜手术的医生，可能多一台手术无非就是多一个“成功案例”的数据而已，而当一个外科医生只是想着用手术刀去解决问题，“这无非就是又一场手术，这手术我做过很多台，能出什么事”，从而眼睛里面已经没有病人这个“人”的时候，往往悲剧的种子已经就此埋下了。对于患者也是一样，讳疾忌医自然是不对的，但是也不要一听到“癌”这个字，就慌张到忘记了创伤性医疗本身的风险，一定要记住手术本身就是一次急性的创伤过程，在你评估“癌”的风险要远大于手术创伤本身时，作出手术的选择才是理智的，而不是像本案的死者一样，只是纤支镜检发现了癌细胞，连局部结节都没有生成时，就一心要做“根治术”，结果被命运开了个致命的玩笑，因“原位癌”断送了一条性命。
这案子后来我代理原告提起鉴定和诉讼，由浙江省医学会鉴定医方存在过错，与患者死亡之间存在因果关系，原因力为主要原因。法院判决医方最终承担4186.78元赔偿责任。
