胸壁挫伤

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拒赔的背后车祸住院59天系患者要求 [复制链接]

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来源:浙江电视台《黄金眼》栏目

去年11月,湖州安吉的朱大伯出车祸住院,因为买过两份保险,他认为可以拿到两笔住院津贴,但都被保险公司拒赔了。

“(记者:你这保险有年头了,保单都这么旧了啊)嗯嗯是。(什么时候买的)这些是一几年时买的吧,大概是年。都是保险公司工作人员、客户经理推销的,说产品怎么样好,怎么样好。”朱大伯说。

记者核对了一下,年2月和10月,朱大伯分别在信泰人寿保险股份有限公司,和中国人民人寿保险股份有限公司投保,两份保险合计缴纳了元保费,都约定如果朱大伯在30年内发生意外伤害住院,住院期间可以获得住院津贴。

“年11月30号,我自己是骑电瓶车,这是我的主责。(被轿车撞了吗,伤到哪里)对,私家轿车,当时我浑身痛的不得了,本身我这里就是有骨折的。(年)8月份也发生过一次事故,骨折了8根肋骨,刚刚治愈好两个月。”朱大伯告诉记者。

朱大伯的病历显示,去年11月30号下午两点半左右,医院,今年1月28号出院,实际住院59天。他认为,按照每家保险公司每天赔偿元住院津贴来算,自己应该获得元的住院津贴,这笔钱刚好可以覆盖住院的治疗费,以及赔偿修车等经济损失。

“经济影响很大呀,断了经济收入嘛,我拿着这个医疗津贴保单,就向他们(保险公司)索赔,他们说我这个没必要去住院治疗,两个保险公司都这样说,说肩膀伤了,看看门诊就好了。看门诊的话始终是看不好的,看门诊不行,一定要住院。”朱大伯说。

朱大伯的入院诊断为创伤病、气滞血瘀,胸壁挫伤,右多发肋骨骨折(陈旧性)。住院期间的磁共振成像诊断报告和出院诊断,又增加了右冈上肌肌腱损伤、右肩关节少量积液等内容,朱大伯说,他是在医生要求下住的院。

“本来是要动手术开刀的。(你没问保险公司吗)都是医生说了算,医院里去,医院的要求来嘛。(他们怎么回复你呢)他就是无理要求,就说上面通不过,就是这样的。(没有理由)对,没有理由,就讲我这个不合他的规则。”朱大伯告诉记者。

朱大伯先找的人保寿险湖州市中心支公司,工作人员表示,负责对接的理赔事宜的经理不在,打电话汇报了情况。

人保寿险湖州市中心支公司工作人员回应称,“当初治疗的话,都是一些理疗类的,然后总公司决定是拒赔的,然后我们就拒掉了。(朱大伯:你看哪一条是理疗的,都是正规在敷中药,我这病历上没有理疗)他写的都是那种消肿消炎。(朱大伯:那不消肿消炎我怎么好啊。记者:是不是肩膀有积液)这都属于康复那边的。”

朱大伯表示,不接受这样的说法,希望工作人员在病历和治疗用药前,在清单上指出哪些内容属于保险条款中的一般理疗。

“你看这个保单也不止我们一家公司的,对吧。(朱大伯:你管别人家干嘛,怎么一般理疗,在哪里,我哪里算不符合要求)住院的话,都给你看了吗,看没看那个出院小结。(朱大伯:对啊,那些都在这里啊)你给他圈一下。”人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

工作人员指出,朱大伯的入院记录上现病史一栏上结尾处,一位刘医生记录了“患者要求住院治疗”,而朱大伯此前说,他是在医生要求下住的院。

“这个是他以前的文本模板,没改掉,喏,我这一张证明,医院里,我去问医生,医生很愤怒,他说哪有这种保险公司啊。”朱大伯说。

为了证明自己的说法,朱大伯出具了一份疾病证明书,医院的医疗业务专用章,还有住院科室的主任说明。

“我们实事求是的,医生才会给你开证明,医院里正规治疗的,你保险公司这样做有什么意义。我拿给一个负责人,她说她向上面申请,申请到现在她说,上面还是拒赔。”朱大伯告诉记者。

疾病证明书上写着:原住院证明中,“要求住院治疗”的描写系病历模板管床医生未及时发现修改。

现场,朱大伯联系了保险公司接受疾病证明书的对接人。“喏,她电话不接了。(是通话中断,挂掉了)”朱大伯说。

“刚刚我们请示过我们上面的,我们不接受采访。”人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

朱大伯来到公司门外,拨打了人保客户服务热线。

“这里不允许拍摄的。(记者:这是你们门外的公共区域哦)对对。(对啊,我们也是咨询你们人保的相关的业务,你们的保户被拒了)对,是这样子的,我们今天客户经理下午去休息了啊。(我知道,所以我们再打你总公司的热线啊,要不然找谁呢,你们没有人对接我们了解情况)”人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

“您好,非常抱歉,因为我们这边暂时核实不到,理赔的话都是由分公司这边负责的。留一个联系电话吧,我尽快把您反馈到相关处理人员。”中国人民保险客服热线在电话中回应。

随后,朱大伯又来到另一家保险公司信泰人寿保险湖州中心支公司。

“我们这边是不能接受采访啊。(记者:可以啊,他就是客户)就是他可以跟我们的相关的理赔人员了解一下情况。(李大伯:我已经沟通过了)”信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员回应称。

朱大伯带来的疾病证明书里表示,朱大伯经骨科、康复科会诊,建议需继续住院保守治疗,医院接受重要外敷、内服等正规治疗。保险公司对于这份证明怎么看呢?

“你们在拍吗?(记者:对,这个你们看过没有)我们现在没有发言权的。(记者:我知道,我不采访你们,就是这个你们要不要看一下)他跟我们沟通过的。(朱大伯:你们的疑义,医院找主治医生,都一一解答了,我都是通过合法正规手段治疗的。记者:你这边看过这个东西没有)……”信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员回应称。

这回朱大伯也只能再拨打保险公司的客服热线。信泰保险客服热线表示,“我们工作人员做出的拒赔的理由是,不合理进行治疗,所以做了拒付。(记者:医院开了相关的证明,有补充过来的材料)我们这边暂时看不到的,我这边先帮您反馈一下,让我们工作人员再去核实一下,这些都是由我们当地的理赔人员进行审核的,请问我们的理赔人员没有跟您联系吗?(朱大伯:跟我联系了,他们就说是你们总公司拒赔的)”

经过协调,信泰人寿保险湖州中心支公司的工作人员与朱大伯做了单独沟通。

“她说了她的权限不够,就是说她会向上面申请。(记者:什么时候给你答复呢)她说下周三,我说想周一,我现在就是想尽快地解决。”朱大伯告诉记者。

采访时,朱大伯也向浙江省保险消费着权益保护中心,以及国家金融管理总局热线进行了沟通。

浙江省保险消费者权益保护中心热线在电话中回应,“有两个保险都要支付住院津贴,好的,那我们这里先帮您登记,反馈过去处理。(记者:这个大概要多久会有相关的答复啊)我们这里要求七天之内联系您。”

就在打电话时,朱大伯还接到一个保险推销电话。“我们为部分优质客户准备了一份重疾保险……(记者:还有人给你推荐保险)对啊,这种莫名其妙的电话打来了。(记者:您是买了很多保险,还是正在

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